ZUR PSYCHOLOGIE DER SUCHT

Ausbildungsforschung GmbH München 44, Postfach 223,

BEFUNDE, HYPOTHESEN UND FRAGEN ZUR PSYCHOLOGIE DER SUCHT
von Hannes Kapuste

Schwindsucht, Bleichsucht, Gelbsucht, Wassersucht... das waren für den Arzt die schwer zu behandelnden Krankheiten. Mit der Entwicklung der Medizin und ihrer Disziplinen Bakteriologie, Ernährungswissenschaft usw. wurden aus diesen zu Siechtum führenden Krankheiten: "Tuberkulose, Perniciosa, Hepatitis, etc, die, heilbar oder vermeidbar, ihren Schrecken weitgehend verloren haben - nicht immer durch medizinische Maßnahmen, wie z .3. die Tuberkulose, deren Rückgang eher den Architekten als den Ärzten zuzuschreiben wäre.

Was heute den Namen Sucht verdient, sind psychosomatische Krankheiten, die der Arzt in den wenigsten Fallen erfolgreich behandeln kann: Fettsucht, Trunksucht, Nikotinsucht, Tablettensucht, Heroinsucht, ja "Tobsucht".. alles Fehlverhaltensweisen, deren primäre Ursachen psychologisch sind mit verheerenden medizinischen Folgen. Leider kenne ich keine Bilanz, die alles an Kosten zusammenstellt, was in Gesundheitswesen, Sozial haushalt, Justizverwaltung, Versicherungswesen... bis hin zu den privaten Ausgaben der von einer Sucht betroffenen Familien auf diesen Nenner zu setzen ist. Zweifellos könnten aus diesen Etats viele reale Gehälter für Psychologen und andere eingespart werden, wenn diese nach einem vernünftigen Konzept alle hier relevanten Komponenten so verändern würden, dass anstelle der Sucht in allen Bereichen die Volksgesundheit nach oben "geregelt' wurde. Der Pluralismus mächtiger Interessen ober steht bei uns der realen Politik im Wege.

Von den genannten hat die Heroinsucht, oder nach der Terminologie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) die "Drogen-Abhängigkeit vom Morphin-Typ" (1), in der Bundesrepublik heute zweifellos die höchste Wachstumsrate, obwohl ihre Verbreitung nicht durch Werbung gefördert, sondern durch harte punitive Maßnahmen beeinträchtigt wird (2). Außerdem verursacht der Opiat-Süchtige (so eine andere Bezeichnung) verglichen mit anderen vermutlich den höchsten Schaden pro Kopf und Jahr (3) und hat möglicherweise von allen Süchtigen die geringsten Lebenserwartungen. Aus all dem folgt, daß die Verminderung der Wachstumsrate und die Heilung der Süchtigen hei den Opiaten den größten sozialen Nutzen verspricht, jedenfalls pro Kopf der betroffenen Patienten.

Was sind nun die psychologischen und was die somatischen Aspekte der Drogen-Abhängigkeit vom Morphin-Typ? Man kann die Heroinsucht geradezu als Schulbeispiel für die Trennung dieser beiden Aspekte betrachten. Zweifellos stehen zu Beginn der Behandlung die körperlichen Entzugssymptome so sehr im Vordergrund, dass ein primär psychologischer Zugang zwecklos wäre. Diese Symptome sind zunächst: Unruhe, feuchte Haut, Nasenlaufen, Gähnen, Tränenfluss und beginnende Schmerzen in den Gliedern und im Rucken und quälende Schlaflosigkeit. Mit der Verschlimmerung dieser Symptome treten weitere auf: weite Pupillen, Appetitlosigkeit, Gänsehaut, Unruhe, Irritabilität und Zittern. Das Syndrom erreicht seinen Gipfel zwischen 48 und 72 Stunden nach der letzten Opiatdosis: die Schmerzen werden unerträglich, der Patient schwitzt mehrere Betttücher pro Nacht bis zum Auswringen nass. Hinzu kommen Depressionen, Schwäche, Übelkeit, Erbrechen, Magen- und Darmkrämpfe, eigenartige Muskelzuckungen, die zu schlagenden Bewegungen führen, Hitze- und Kältewellen im Wechsel, Puls und Blutdruck steigen an, die Atmungsreaktion auf Kohlendioxyd ist erhöht, ebenso die Zahl der weißen Blutkörperchen im Blut und die 17-Ketosteroide im Urin und es kommt - bedingt durch Erbrechen, Durchfall, Schwitzen und die Unfähigkeit, Nahrung und Flüssigkeit aufzunehmen - zur Wasserverarmung des Körpers, zu Gewichtsverlust, Störungen des Säure-Basen-Gleichgewichts, eventuell Herzkreislaufversagen und Bewusstlosigkeit. Ohne medizinische Behandlung läuft dieses Syndrom seinen Lauf, bis nach 7 bis 10 Tagen die meisten deutlich erkennbaren Zeichen verschwunden sind, während man nicht genau weiß, wie lange es dauert, bis das physiologische Gleichgewicht sich wieder vollkommen eingestellt hat. Das Syndrom kann zu jedem Zeitpunkt durch die Gabe eines beliebigen Opiats sofort und dramatisch unterbrochen werden. (4) Das ist der Grund, warum Süchtige praktisch alles tun, was im Bereich ihrer physischen Möglichkeiten liegt, um ein wirksames Opiat zu erhalten.

Das während des Krieges in Deutschland synthetisierte Opiat "Methadon" hat gegenüber den meisten anderen Opiaten eine wesentlich längere Wirkungszeit und ist darüber hinaus auch per Os eingenommen wirksam, was bei anderen nicht der Fall ist. Sie müssen injiziert (der Süchtige sagt "gedrückt") werden. Durch Substitution des Heroin mit Methadon (Handelsname in der BRD "l-Polamidon") und langsamen Entzug des Methadon können die Entzugssymptome ganz wesentlich gemildert werden, so dass sie nicht schlimmer sind als ein mittleres "Grippe-ähnliches" Syndrom (4). Aus diesem Grunde ist die allgemeine Haltung der Pharmakologen gegenüber der Methadon-Behandlung positiv (4,5). Avram GOLDSTEIN von der Stanford University, einer der bekanntesten Pharmakologen der Welt, bezeichnet sie in einer Publikation der WHO aus dem Jahre 1974 als "Methode der Wahl'', auch für eine jahrelange Behandlung mit täglicher Methadon-Zufuhr in sogenannten Methadon-Erhaltungsprogrammen (6). Den abrupten Entzug von Opiaten, den der deutsche Psychiater Hans Jörg WEITBRECHT in seinem Lehrbuch der Psychiatrie nach 1973 als die "klinische Methode der Wahl" bezeichnete (7), hält der Psychiater Jerome JAFFE von der Columbia University in New York, "wenn nicht der Grad der körperlichen Abhängigkeit ziemlich niedrig ist" für “selten gerechtfertigt'' (4).

Die Psychiatrie in der Bundesrepublik hat diese von Weitbrecht nicht empirisch belegte Lehrmeinung bis heute nicht nur in vollem Umfang aufrechterhalten, sondern ist sogar dazu übergegangen, die Behandlung mit Methadon, insbesondere aber die ambulante Methadon-Erhaltung, die im Ausland in Hunderttausenden von Fällen durchgeführt wird, als “ärztlichen Kunstfehler" zu deklarieren (8). Ohne eigene Erfolge nachzuweisen und ohne Erfahrungsberichte über die Behandlung mit Methadon zu geben, publizieren die Psychiater bei uns in den verschiedensten Zeitschriften so wie "aus einem Munde" immer die gleichen Formeln, um so einen allgemeinen Konsens zu demonstrieren, wo Erfolge und Erfahrungen fehlen (9).

Dieser Gegensatz zwischen der internationalen Pharmakologie und der Psychiatrie der anderen Länder einerseits und der Psychiatrie der Bundesrepublik andererseits, der gar nicht größer zu denken ist, wird zur Zeit in der schärfsten Form ausgetragen. Niedergelassene Ärzte, die den pharmakologischen Lehrbüchern folgend ambulante Entzugsversuche oder Substitutionsbehandlungen machten, wurden häufig angeklagt und dann (nach Aussagen der Herstellerfirma) praktisch immer verurteilt (10). Die Urteile reichen von Geldstrafen bis zu 2 Jahren Gefängnis (ohne Bewährung), weil der betreffende Arzt auch in der zweiten Instanz noch keine Erklärung abgegeben hat, daß er falsch gehandelt habe (11). Weniger standhafte Ärzte werden durch Anrufe der Polizei eingeschüchtert (12) oder vom Staatsanwalt aufgefordert, eine Buße zu zahlen (ein Beispiel ist 3000 DM) um einer Anklage zuvorzukommen (13).

Unter diesen Umstanden haben Süchtige bei uns praktisch keine Chancen, in ärztliche Behandlung zu kommen. Der Zugang zur 'klinischen Methode der Wahl '' nach Weibrecht steht dem Süchtigen auch nicht offen, denn freiwillig wird er fast nie sofort angenommen, in manchen Kliniken sogar nur gegen seinen Willen (14). Die Argumentation ist dabei, daß der freiwillige Patient auch freiwillig wieder gehen kann, womit natürlich zu rechnen sein wird, wenn die Entzugssymptome unaushaltbar werden und die Ärzte nicht substituieren. Süchtige, die wissen, daß bei uns in den Kliniken die auftretenden Entzugssymptome meist nicht medikamentös gemildert werden, hüten sich daher auch mit allen Mitteln vor der gewaltsamen Einweisung nach dem Verwahrungsgesetz, die Weitbrecht empfiehlt. Aus diesen und anderen Gründen werden wohl die meisten Entzüge bei uns zur Zeit im Gefängnis absolviert. Hier manchmal mit Apomorphin, einem Brechmittel, für das einige pharmakologisch belegbare Argumente ins Feld geführt worden sind (15).

Das medizinische Problem, dem wohl letzten Endes diese so schwerwiegenden Diskrepanzen zuzuschreiben sind, liegt in der gar nicht zu bestreitenden Tatsache, daß die Entziehung der Süchtigen letzten Eendes auch mit Methadon nur bei einem kleinen Teil der Behandelten gelingt (6,8). Sie bleiben Methadon-abhängig (5), wenn nicht auf dem sozialen und psychologischen Sektor etwas Wesentliches geschieht (6). Auf die Frage, was das Wesentliche bei dem psychologischen Teil der Sucht behandlung sein könnte, sollen im folgenden die Erfahrungen aus einer Pilot-Untersuchung der Bedingungen der Behandlung Opiat-Abhängiger in der Bundesrepublik in ambulanter ärztlicher Praxis (16) gerichtet werden. Es sind die Erfahrungen in einer ärztlichen Praxis mit dem Schwerpunkt Psychotherapie in München. Bis zum Beginn der Studie über die Suchtbehandlung hatte der Autor einige wesentliche Erfahrungen in der familientherapeutischen Behandlung von Psychosen gesammelt (17,18,19).

Bei Anlage der Untersuchung wurde jede Art von psychologischer Auslese von Seiten des Arztes vermieden. Jeder Patient, der behandelt werden wollte und Entzugssymptome zeigte, wurde sofort in Behandlung genommen - allerdings unter der vom Arzt vermittelten Bedingung der schrittweisen Entziehung mit Methadon.

Abbildung 1: Verlauf des Patientenzugangs, der Behandlungshäufigkeit und Verschreibungsmengen pro Woche

Den aus dieser Entscheidung folgenden Verlauf der Dinge zeigt die Abbildung 1. Dargestellt sind die Anzahl der angenommenen Patienten im Verlauf der Wochen und von diesen die Anzahl de in der betreffenden Woche in Behandlung kommenden so wie die Anzahl der Verschreibungen pro Woche. Die Abbildung zeigt nach einer gewissen Anlaufzeit (von der 10 Wochen fehlen ) einen raschen Anstieg der Patientenzahl mit noch rascherem Anstieg der Behandlungsziffern, die Beendigung der Patienten-Annahme bei 65 in der 26. Woche und danach den etwas langsameren Abfall auf geringe 'Werte in der 32. Woche: deutlich genug ein "Methadon-Entzugs-Programm.

Bei genauerer Betrachtung zeigt der Anstieg der Patienten eine Verzögerung in der 22. Woche. Sie entspricht dem

Versuch, die Annahme weiterer Patienten bei 25 zu beenden, weil das für die Behandelten und die wissenschaftliche Bearbeitung wünschenswert war. Die tägliche Konfrontation mit Behandlungsuchenden aber und die Tatsache, daß für die Süchtigen weder in Münchener Kliniken, noch bei anderen Ärzten eine Alternative geboten wurde, erzwang eine Änderung unserer Absichten aus ethischen Motiven. Was die Selektion der Stichprobe in der 22. Woche betrifft, ist der Effekt zu vernachlässigen, weil alle zunächst abgelehnten später doch in Behandlung genommen wurden.

Zu Beginn der Behandlung geht es um die benötigte Anfangsdosis. Deren Feststellung ist medizinisch kein Problem, weil die Entzugssymptome sichtbar sind und noch während der intravenösen Injektion von I-Polamidon verschwinden. Mit Beginn der 25. Woche unserer Studie stieg diese Anfangsdosis überraschenderweise auf durchschnittlich mehr als das doppelte, um für die in der 26. Woche angenommenen Patienten wieder um einiges abzufallen (Vergleiche nächste Seite, Abbildung 2 im Vergleich zu Abbildung 1).

Abbildung 2: l-Polamidon-Verschreibungsmengen in den ersten drei Behandlungswochen für 3 aufeinander folgende Abschnitte aus der Kohorte der ersten 65 Behandlungsuchenden.

Die erste der drei Verteilungen (A) zeigt für die ersten 38 in Behandlung genommenen Süchtigen etwas mehr als 60 Tabletten-Äquivalente in der ersten Woche. Die zweite Verteilung (B) zeigt einen Anstieg der Dosis für die gleiche Zeit auf mehr als das doppelte, knapp 140 Tabletten-Äquivalente. Die dritte Verteilung (C) ergibt für die letzten 18 in Behandlung genommenen Süchtigen wieder wesentlich weniger, nämlich etwas mehr als 95 Tabletten-Äquivalente.

Nachdem die da allen statistischen Kriterien nicht mehr zufällig sind, entsteht die Frage, warum der kontinuierliche Anstieg der Patienten in Abbildung 1 eine diskontinuierliche Komponente in Form des Opiatbedarfs der ankommenden Süchtigen hat. Die Frage ist auch, warum sind die Süchtigen in Behandlung gekommen und warum in dieser nach Opiat-Bedarf systematisch geordneten Reihenfolge?

Die Erklärung für dieses Phänomen kommt aus dem Verständnis des Systems der illegalen Versorgung der unbehandelten Patienten im Ghetto der Süchtigen, das hier kurz und vereinfacht beschrieben werden soll.

Das Opiat, meist Heroin, kommt von der 'Quelle" in größerer Menge (kg) in praktisch reiner Form (ca 90%) ins Land und hier oft immer noch ungestreckt in die Hände einiger finanzstarker und meist schon süchtiger “Dealer''. Diese Dealer strecken das Heroin (z.B. mit Edelweiß Milchzucker) nach einer wechselnden Faustregel (z.B. 500g auf 3000g), nehmen einen Teil für den Eigengebrauch ab und leiten es über ihre ''Connections" in verschiedene Kanäle. Connections sind weniger Finanzstarke, schwer süchtige und harte Abhängige, die mittlere Mengen (10 bis 50 g z.B.) kaufen, weiter strecken und in kleinere Mengen verpackt weiter verkaufen (entweder sogenannte 50er-Päckchen oder “abgewogene" halbe bzw. ganze Gramm). Für den Verkauf auf dem offenen Markt, der sogenannten "Szene", gehen die Connections, täglich mit kleineren Mengen in deren Nähe, verstecken den Vorrat und setzen sich mit wenig "Stoff" in irgend ein Cafe o.ä., nachdem sie ihren "Vermittlern'', die auf der Szene ohne Stoff herumstehen und auf Kunden warten, ihren Aufenthaltsort gesagt haben. Vermittler sind schwer süchtige, heruntergekommene Abhängige ohne Arbeit, Stoff und Geld, die ihre Entzugssymptome und Bedürfnisse von dem “deal" befriedigen, den sie bei der Vermittlung abkriegen. Weil sie von den Geschäften abhängig sind, haben sie ihre Dosis nicht mehr in der Hand und zeigen daher entweder Entzugssymptome oder toxische Zeichen, auf die die Kunden achten, wenn sie nach einem Vermittler suchen. Die Connection dagegen hat die Dosierung sicher in der Hand und ist daher schwer zu erkennen. Von den Kunden auf der Szene wird bares Geld erwartet. Wir nennen sie in diesem Zusammenhang "Zubringer”, sofern sie nach durch Arbeit oder auf andere Weise legal erworbenes Geld besitzen, das sie dem Ghetto zutragen. Sie sind noch nicht sehr süchtig. “Abhängige” nennen wir Kunden, die in vollem rgestellten Unterschiede der drei Verteilungen nachUmfang körperlich abhängig sind, und täglich Opiate brauchen, nicht aber in so extremem Umfang, wie z.B. die Connection. Der Abhängige ist darauf eingerichtet, täglich Geld in der Größenordnung von 125 DM herbeizuschaffen - meist durch Diebstahl oder Prostitution - und kennt so viele Süchtige daß er meist eine direkte Verbindung zur Connection finden kann. Diese Rollen wechseln ständig, insbesondere nach Störungen von außen, wie eine Verhaftung durch die Polizei.

Zurück zu den beiden Abbildungen! Unter den ersten 38 in Behandlung gekommenen waren ziemlich viele Zubringer an der Grenze der Süchtigkeit, die durch eine Entziehung viel zu gewinnen hatten, nämlich Arbeit, Wohnung und Freunde. Nach unseren Aufzeichnungen hatten von Beginn der 11. bis zum Ende der 23. Woche insgesamt 29 Patienten 184 Verschreibungen erhalten. Dadurch fehlten dem illegalen Markt nicht nur etwa 15 000 DM, sondern auch 29 Kunden, deren Bedarf sehr rasch gesenkt worden war. Den Verkaufsrückgang bemerkten zuerst einige schwer Süchtige, die gerade in der Rolle der Dealer waren, erkannten den auf sie zukommenden Ruin und begaben sich in Behandlung . Dem süchtigsten von allen, der Connection für die Szene auf der Münchener Freiheit, ging deshalb das Heroin aus, was auch ihn wegen des hohen Opiatbedarfs (in der zweiten Woche noch 220 Tabletten-Äquivalente) in ärztliche Behandlung zwang. Damit hatte der count down für die Entzugssymptome der Vermittler begonnen, die dann auch in zwei aufeinander folgenden Tagen mit den schwersten Entzugssymptomen sozusagen en bloc in Behandlung kamen (25. Woche, Verteilung B). Der count down für die Abhängigen dauerte wegen der größeren Reserven und der geringeren Abhängigkeit etwas länger, weshalb sie erst in der 26. Woche kamen.

Das führt uns zu folgenden Ergebnissen:
SATZ 1: Die von uns behandelten Süchtigen sind nicht eine Zufallsstichprobe von Süchtigen in München, sondern die erste Kohorte von Behandlungsuchenden eines mittleren Heroin-Marktes, mit Abbruch der Patienten-Annahme bei der Zahl 65. (Nach Aussagen von Beteiligten hatte der ganze Markt zum damaligen Zeitpunkt aus vielleicht 200 Mitgliedern bestanden.)

SATZ 2: Die ökonomischen Bedingungen eines illegalen Heroin-Marktes sind so verletzlich, daß ein kleiner Teil freiwillig in Behandlung kommender Zubringer den Markt zusammenbrechen läßt und alle süchtigen Teilnehmer in die ärztliche Behandlung zwingt.

SATZ 3: Eine im Sinne der Auslesefreiheit wissenschaftliche Untersuchung von Süchtigen ist nur möglich, wenn ein ganzes Marktsystem in Behandlung genommen wird. (Aus ärztlicher Sicht entstehen mit dem Zusammenbruch der Versorgung ernst zu nehmende Gefahren für alle Süchtigen, die von der gewohnten Versorgung abgeschnitten werden und nicht in Behandlung kommen. (16))

Nach den Erkenntnissen der Systemtheorie ist die mit dem Zusammenbruch des illegalen Heroinmarktes zusammengehende Legalisierung der Versorgung positiv zu werten, weil der ''deviation amplification-Prozess", der das Wachstum des Sucht-Ghettos bewirkt, an mehreren Stellen gebremst wird (34).

Auch nach dem Bericht von Goldstein für die WHO (6) haben die Erfahrungen an verschiedenen Orten in den USA gezeigt, daß letzten Endes alle Süchtigen von der Straße in Methadon-Behandlung kommen, zumindest um sie auszuprobieren. So viel zu dieser Frage.

Abbildung 3: Allein erziehende Mütter und zusammenlebende Eltern bei 58 Süchtigen nach Geburtenjahrgängen.

Die Beschäftigung mit der Familiengeschichte der ersten Kohorte der in Behandlung genommenen Süchtigen zeigte sehr bald eine ungewöhnliche Häufung von Vater-losen Familien. Von den ersten 65 Süchtigen sind 8 ohne Eltern aufgewachsen, 5 unehelich geboren, 12 einen großen Teil ihrer Jugend ohne den Vater gewesen und 8 die Kinder geschiedener Eltern. Das ergibt bei 7 ungeklärten Fällen 33 fehlende Väter gegenüber 25 Jugendlichen, deren Eltern noch zusammen in einer Wohnung leben.
Diese Häufung Vater-loser Kinder unter denen, die manifest Opiat-süchtig geworden sind, ist gegenüber der Normalbevölkerung ganz zweifellos enorm. Die Vaterlosigkeit muß daher etwas Wesentliches mit der Sucht zu tun haben. Es wäre eine eigene Aufgabe, in statistischen Jahrbüchern nachzusehen oder unabhängig zu prüfen, wie viel Prozent einer altersgleichen Zufallsstichprobe der Bevölkerung im Frühjahr 1977 in der Bundesrepublik ohne Vater waren. Vermutlich stellen die hier gefundenen 57 % ein Vielfaches gegenüber der Normalbevölkerung dar. Die Vaterlosigkeit oder ein damit eng verbundenes Problem muß daher in dem Prozess der Auslese - vom Heroin-Probieren, über die beginnenden Entzugssymptome bis hin zur schweren Süchtigkeit und in die ärztliche Behandlung -eine auch quantitativ sehr wirksame Funktion haben.

Diese Rolle ist gewiss nicht biologischer Natur und wegen dem häufigen Wohnungswechsel der Süchtigen auch nicht in irgendwelchen Eigenarten der sozialen Umgebung zu suchen. Viel wahrscheinlicher spielen psychologische Eigenschaften, die der Träger überall mit sich führt, und die beständig wirksam diesen ungewöhnlich effektiven Selektionsprozess in Gang halten, diese Rolle. Wahrscheinlich ist auch der Zusammenhang dieser psychologischen Eigenschaft mit dem Phänomen der Vaterlosigkeit sehr eng, aber weitgehend unempfindlich gegen das Spektrum der verschiedenen Eigenschaften bei den verbliebenen Muttern (bzw. Großmüttern). Von allen denkbaren pädagogisch-psychologischen Ursachen hat das "Fehlen der elterlichen Dyade'', die am besten passen- den Voraus setzungen, den massiven Zusammenhang zwischen Süchtigkeit und Vaterlosigkeit herzustellen.

Eine andere Frage ist die nach dem Punkt, an dem diese psychologische Eigenschaft vorwiegend Vater-loser Kinder in Richtung der Opiat-Abhängigkeit zur Wirkung kommt. Vermutlich ist nicht das Probieren von Heroin der Punkt der entscheidenden Selektion. Dazu ist diese Entscheidung von zu vielen Zufällen abhängig. Außerdem ist bekannt, daß die meisten "Probierer" von Heroin nicht süchtig werden (20). - In einer Stichprobe z.B. hatten 40% Heroin benutzt, während nur 10% jemals süchtig schienen (21).- Vermutlich spielt sich die Selektion hauptsächlich auf dem Wege zum Süchtigwerden im Verlauf von vielen Wochen ab. Wer die selegierende psychologische Eigenschaft nicht besitzt, der hört auf, wenn allzu deutlich wird, daß sich der Heroinbedarf immer mehr verstärkt und immer deutlichere Zeichen des Entzugssyndroms auftreten.

Aber auch am Punkt der voll entwickelten körperlichen Abhängigkeit von Heroin ist der hier gesuchte Selektionsprozess nicht beendet. Dafür sprechen zwei Befunde: 1. die praktisch überall belegte Tatsache, daß Süchtige nach einem körperlichen Entzug in den meisten Fallen wieder rückfällig werden, und 2. die Beobachtung, daß die Sucht bei Süchtigen, die unter völlig anderen Bedingungen süchtig wurden, viel häufiger aus eigener Kraft beendet wird - von 348 süchtigen Amerikanern in Vietnam nahmen nach ihrer Rückkehr in die USA nur 9% weiterhin Betäubungsmittel (22).

HYPOTHESE 1: Es gibt eine psychologische Eigenschaft, die der Normalbevölkerung fehlt und die das steuernde Element bei der Entstehung, Erhaltung und Wiederentstehung der körperlichen Abhängigkeit von Opiaten darstellt. Diese Eigenschaft ist bei der Hälfte der Süchtigen aus dem Fehlen der elterlichen Dyade pädagogisch-psychologisch erklärbar.

Man kann zur Überprüfung dieser Hypothese versuchen, den Nachweis zu führen, daß bei Süchtigen, deren Eltern zusammenleben, etwas hinzukommt, was die pädagogische Wirksamkeit der elterlichen Dyade ausschalten kann, und so die gleiche Eigenschaft entstehen läßt, die auch Vater-lose Kinder haben.

Einige Beobachtungen, die bei der medizinischen Betreuung der Süchtigen sozusagen gar nicht vermeidbar waren, sprechen dafür, daß so etwas sogar in vielen Fällen vorkommt. Wenn z.B. nein Anruf des Arztes wegen der Sucht der Tochter bei der Mutter als erste Reaktion die Überlegung auslöst, "Was sage ich nur meinem Mann, daß sein ohnehin vorhandener Verdacht nicht bestätigt wird, daß sie etwas mit Drogen zu tun hat?", tritt deutlich eine Koalition zwischen Mutter und Tochter zutage, die den Vater völlig ausschalten kann, weil er falsch informiert worden ist. Hier kommt die Erziehung nicht von beiden Eltern weil die Dyade der Eltern nicht Funktioniert. Bei den 25 Süchtigen, deren Eltern noch zusammen lebten (vergl. Abb. 3) bestanden in 6 Fällen solche offensichtlichen, d.h. nicht erst auf Befragen hin erkennbaren, in gewissem Sinne ''öffentlichen" Koalitionen zwischen Mutter und Kind. Bei einer Befragung der Süchtigen wurde diese Tatsache noch deutlicher. Eine vorläufige Auszählung der Befragung von 185 Süchtigen (nur 150 erreicht, Rücklauf bisher 36) ergab für 19 Süchtige, deren Eltern noch zusammen leben, das folgende Bild:

Frage 11: Konnten bzw. können Sie mit der Mutter Koalitionen bilden gegen den Vater? Wie sicher sind Sie z.B. daß der Vater nicht erfährt, was die Mutter weiß, wenn Sie nicht wollen, daß der Vater es erfahrt?

% x Koalition = nein
0 xxx
10 xx
20
30
40
50
60
70
80 xxxxx
90 xx
100 xxxxxx Koalition = ja

Auffällig ist die Dichotomie der Verteilung: anscheinend gibt es nur "ja" oder "nein" bezüglich der Koalition eines Elternteiles über die Generationsgrenze hinweg. Deutlich ist in diesem Fall das Überwiegen der Fälle, in denen solche Koalitionen bestehen. In etwa 2/3 der Falle von Süchtigen, deren Eltern noch zusammen leben entstehen Koalitionen zwischen dem Süchtigen und der Mutter, die die erzieherische Dyade der Eltern unwirksam machen.

Es muß aber nicht eine solche Koalition sein. Auch andere Verhältnisse können den gleichen Effekt haben, und gerade bei einigen verhängnisvollen Fallen von Süchtigen gab es keine Koalitionen zwischen dem Süchtigen und einem Elternteil. Diese Falle reichen von geradezu rührend bemühten, aber überalterten und sehr naiven Eltern, denen das einzige Kind völlig aus der Hand geraten ist, über Eltern, die selbst so große Schwierigkeiten haben, daß sie den Kindern in keiner Weise helfen können, bis hin zu Familien, die einen Sohn oder eine Tochter mit allen nur denkbaren Konsequenzen und in aller Form verstoßen haben (16). Da die meisten dieser Fälle sich unter die allgemeine Kategorie "pädagogisch unwirksame elterliche Dyade" fassen lassen, kann man - noch ohne Kenntnis der Werte in Familien mit nichtsüchtigen Kindern -vermuten, daß Hypothese 1 hier bestätigt werden wird.

Zur Verdeutlichung der Art und Weise, wie in die Sucht selegierende Eigenschaften pädagogisch-psychologisch denkbar in Vater-losen Familien entstehen können, sei ein kleiner schematischer Exkurs in die Kindererziehung erlaubt.

Situation 1: Vater kommt von der Arbeit, der anderthalbjährige Sohn trabt jammernd auf ihn zu und läßt in das Jammern Silben einfließen, die zwischen den beiden “Schokolade" bedeuten. Sagt die Mutter: "Der hat schon den ganzen Nachmittag Schokolade gegessen." Die schließlich verabredete Lösung lautet, Die beiden gehen ''Buch gucken''.

Situation 2: Vater kommt von der Arbeit, der anderthalbjährige Sohn trabt jammernd auf ihn zu und läßt in das Jammern Silben einfließen, die zwischen den beiden "Schokolade" bedeuten. Sagt die Mutter: "Der schmiert mir die ganzen Wände voll."

Die schließlich verabredete Lösung lautet: "Schokolade auf dem Stühlchen".

Zwei gleiche Situationen, deren Ausgang Handlungen des Vaters auf der Grundlage der Argumente der Mutter sind - Dauer vielleicht 10 Sekunden, was der Länge des ultra-Kurzzeitgedächtnisses entspricht.

Die Folge von vielen kurzen Erlebnissen dieser Art sind beim Kinde in entsprechenden Situationen zwei rasch aufeinander folgende, erkennbare Kopfhaltungen in einer "Gegenwart": der Blick auf Vater und Mutter.

Die Folge von vielen kurzen Erlebnissen dieser Art sind beim Erwachsenen in entsprechenden Situationen zwei rasch auf einander folgende Gedanken in einer Gegenwart, die zwei verschiedene Aspekte der Erfüllung eines drängenden Wunsches wie Brennpunkte einer Ellipse ins Bewusstsein heben. Das reife Urteil entsteht dabei aus dem Vergleich der Wertigkeiten bisheriger Erfahrungen, die sich, gepolt um die zwei Brennpunkte des Denkens, für die wenigen Augenblicke einer Entscheidung im Gegenwartsbewusstsein halten. Diese im Normalfall natürlich und quasi automatisch ablaufende Bewusstseinsarbeit soll in diesem Zusammenhang "bivalentes Bewusstsein'' genannt werden.

Diese Vorstellung wieder zurückgeführt auf die Süchtigen, die keine oder zu wenig Erfahrungen beim “Dialog der Eltern um die Wunsche des Kindes" haben, ergibt eine zweite Hypothese:

HYPOTHESE 2: Das steuernde Element bei der Entstehung, Erhaltung und Wiederentstehung der körperlichen Abhängigkeit von Opiaten ist bei den Süchtigen eine spezifische Unfähigkeit des Gegenwartsbewusstseins, in besonderen, Wunsch betonten Situationen, außer dem Wunschpositiven Aspekt einen zweiten, Wunsch-negativen Aspekt zu verarbeiten (= monovalentes Bewusstsein).

Im Interesse der Verständlichkeit sollen die Vorstellungen, die mit dieser Hypothese zusammenhängen, noch etwas weiter expliziert werden, verbunden mit einer Entschuldigung für den Fall, daß dabei in der Fachwelt der Psychologen bereits entwickelte Begriffe unberücksichtigt bleiben. Aus vielerlei Bedrängnissen heraus war es nicht möglich, dafür eine längere Zeit des Nachlesens einzuschieben.

Um als das wesentliche psychologische Element der Steuerung in die Süchtigkeit hinein zu funktionieren, muß ein monovalentes Bewusstsein etwa folgende Komponenten zur Verfügung haben:

a) ein Repertoire an unerfüllten oder unreifen Wünschen, deren Befriedigung normalerweise nicht möglich ist;

b) einen ''vor'' dem Gegenwartsbewusstsein arbeitenden "Selektor", der im Gedächtnis vorhandene konkrete Erfahrungen oder logische Regeln ausschalten kann;

c) ein Bündel gut funktionierender Verhaltensmuster, die die Kommunikation mit anderen so beherrschen, daß wunschkritische Aspekte dem Bewusstsein auch nicht via Kommunikation von außen zufließen können;

d) eine Art Auslöser, der in bestimmten Situationen das psychomotorische Betriebssystem in Gang setzen kann - im Sinne einer Opiat-Beschaffungs-Monomanie.

Diese Vorstellungen von dem monovalenten Bewusstsein entstanden nicht wie in dieser Darstellung aus familienstatistisch begründeten Ableitungen, sondern aus vielen hundert Erfahrungen im Gespräch mit den Süchtigen selbst. Zum Zeitpunkt dieser Formulierungen hatte der Autor mehr als 5000 Beratungsgespräche mit etwa 185 jugendlichen Süchtigen hinter sich. Dabei ging es immer um die Dosis I-Polamidon und die Frage, wie weit sie gesenkt werden kann, und je nach dem, was vorgefallen war, um körperliche Entzugssymptome, um soziale Fragen, oder um die Umstände eines vorausgegangenen Rückfalls mit illegalen Drogen bzw. um die unerlaubte Erhöhung der verschriebenen Dosis.

In vielen hundert zähen Kämpfen um Klarstellung von Zusammenhängen, um Einsicht in Notwendigkeiten, letzten Endes um den über beiden Teilen liegenden Zwang zum Entzug des Opiats, stand der Autor Hunderte von Malen im Fokus des oben beschriebenen "Bündels gut funktionierender Verhaltensmuster, die die Kommunikation mit anderen so beherrschen, daß Wunsch-kritische Aspekte dem Bewusstsein auch nicht via Kommunikation von außen zufließen können". In diesem Fokus erlebt man nun deutlich diese Verhaltensmuster des Süchtigen als Fertigkeit, den Gegner seiner Wunschbefriedigung aus dem Konzept zu bringen, selbst wenn das Konzept so einfach ist wie die Absicht, leicht verständliche Sätze aus dem Betäubungsmittelgesetz zu befolgen.

Ich kenne Fälle von Süchtigen, die Apotheker dazu gebracht haben, ihnen Opiate "auszuleihen'', oder zwei Pfleger auf einer toxikologischen Abteilung so miteinander in Streit gebracht haben, daß man unbemerkt an das Valoron im Schrank kommen konnte (Valoron wirkt wie Opiate), oder einen Apotheker beim Kauf von Baby-Brei so systematisch in Verwirrung trieben, daß er anschließend auf zwei Rezepte die doppelte Menge l-Polamidon abgab. Diese Fähigkeiten der Süchtigen, im Dialog mit einem anderen die eigenen Interessen durchzusetzen sind unvergleichlich und imponieren wie die Fähigkeiten einer Art "Kommunikations-Karate-Klasse", die besonders trainiert worden ist. Ihre Zähigkeit ist wie die eines Langstreckenläufers im Vergleich zu einem Sprinter.

Aus den vielen Erfahrungen im Umgang mir dem Problem, in der so anders gearteten Kommunikation mit dem Süchtigen nicht auch verwirrt zu werden, entstehen dann Konzepte über Vorgänge, die sich im Bewusstsein der Süchtigen abspielen. Dazu ein typisches Beispiel für die Logik der Süchtigem: ein Patient, der in 9 Tagen von einer anfangs notwendigen Dosis von 24 Tabletten pro Tag innerhalb von 9 Tagen auf 8 Tabletten reduziert worden war, nimmt am 10.Tag, Ostersonntag, 25 Tabletten auf einmal ein. Am Dienstag kommt er mit Entzugssymptomen und erklärt, es sei ihm beim Entzug so gut gegangen, daß er gedacht habe, er könne jetzt mit dem I-Polamidon ganz aufhören. Deshalb habe er den Rest - die Tabletten für die ganze Woche - auf einmal genommen. Auf eine solche, absurd erscheinende Begründung hin lachen die anderen Patienten und sagen, so etwas sei "Junkie Logik”. Bei genauerem Befragen erinnert sich der Patient daran, daß die Mutter mit der Schwester fortgefahren war (Die Eltern sind seit seinem 12. Lebensjahr geschieden) und er alleine plötzlich Angst bekommen hatte. In dieser Situation kam ihm der Gedanke, daß er ja aufhören (= alle nehmen ) könne. Auf die Idee, daß diese hohe Dosis seinen Opiat-Bedarf wieder steigern würde, behauptet er, nicht gekommen zu sein.

Solche und ähnlich absurde Handlungen passieren nicht nur häufig, sondern werden auf eine Art und Weise erzählt, daß es schwer wird, zu glauben, es seien nur erfundene Ausreden, und das ganze eine bewusst praktizierte Taktik mit dem Ziel der Erhöhung der Dosis gewesen. Auch die häufige Kombination mit Angst - dies oft in realem Zusammenhang wie mit einem Schreiben der Polizei, Verlust des Arbeitsplatzes, Verhaftung der Freundin etc. - ist ein Indikator der Genese durch eine monovalente Bewusstseinsphase. Die zeitliche Sequenz der oben beschriebenen Komponenten ist also: a-d-b-c

a) unerfüllte Wünsche
d) Angst als Auslöser
b) mono-valentes Bewußtsein
c) Aktionskette mit typischen Verhaltensbündeln.

Der aus der Monovalenz entstehende Beschaffungstrance einer solchen Aktionskette kann von ziemlich langer Dauer sein, wie bei einem Süchtigen, der, um zu entziehen, von Berlin mit dem Zug nach Rom gefahren war, von dort nach einem plötzlichen Entschluss per Anhalter nach München fuhr, um da Heroin zu besorgen. Während dieser langen Reise war jeder kritische Gedanke blockiert, bis genau zu dem Punkt, an dem er sich eine Dosis injiziert hatte.

Bei dem, was wir hier monovalentes Bewusstsein nennen, handelt es sich nicht um eine intellektuelle Unfähigkeit, zwei konträre Aspekte einer Sache zu sehen. Als ich mir, infolge der schlechten Erfahrungen im Einzelgespräch mit den Süchtigen alle Wartenden ins Sprechzimmer holte, stellte sich heraus, daß die Arbeit leichter wurde, weil die Wartenden jeweils verstanden, worum es bei dem einzelnen ging, um dann, wenn sie selbst an der Reihe waren, die gleichen Verständnisprobleme zu zeigen...wie etwa nach dem Motto: "Jeder denkt nur an sich - bloß ich denk an mich!' Nur wenn es um die eigenen Wünsche geht, ist die Monovalenz vorhanden.

Die der Monovalenz folgende Aktionskette mit dem Effekt der Beherrschung anderer Menschen läßt sich dabei als notwendige Folge der Monovalenz erklären. Durch eine schnelle Folge von quasi-automatischen Handlungssequenzen, die der Süchtige irgendwie "neben seinem Bewusstsein'' intuitiv gesteuert laufen läßt, und die, gerade weil sie nicht aus dem (beschränkten) Bewusstsein des einen kommen, das Bewusstsein eines jeden überspeichern, der versucht, mit bewußter Verarbeitung aller Argumente zu widerstehen. Anders ausgedrückt wird beim Versuch der bi-valenten Verarbeitung der von einem mono-valenten Bewusstsein in voller Ausschöpfung der Kapazität produzierten Informationen das menschliche Bewusstsein überfordert - und es entsteht Verwirrung. Nach den Erkenntnissen der kybernetischen Pädagogik (z.B. Helmar FRANK (23)) sind diese Überlegungen theoretisch richtig. Wenn die Informations-Kapazität des Gegenwartsbewusstseins beim Menschen allgemein in der Größenordnung von 160 bit pro 10 Sekunden liegt, dann ergibt die vor-bewusste Abschirmung aller Wunsch-kritischen Aspekte beim Süchtigen eine größere bit-Zahl für die Entwicklung und Implementierung seiner - empirisch so effektiven - Opiat- Beschaffung-Strategie.

HYPOTHESE 3: Die vorbewusste Abschirmung aller Wunsch-kritischen Aspekte gibt dem Trägereines mono-valenten Bewusstseins gegenüber dem Träger eines normalen bi-valenten Bewusstseins eine taktische Überlegenheit in der unmittelbaren Kommunikation.

Tatsächlich bestehen die Fähigkeiten der Süchtigen aus überraschend vielen Komponenten, die je nach gegebener Situation mit großem Geschick zum Einsatz gebracht werden. Im ersten Kontakt mit dem Arzt, von dem man weiß, daß er entziehen will, und nur zur Erleichterung des Entzugssyndroms Methadon - und das ist ein Opiat - verschreibt, geht es meistens um die Erzeugung von Vertrauen in die Bereitschaft des Süchtigen, sich entziehen zu lasen, auch wenn sie gar nicht vorhanden ist, und dazu um seine allgemeine Glaubwürdigkeit. Das geschieht durch aufmerksame Wahrung des Blickkontaktes, ruhigen Tonfall und Eingehen auf die vermutlichen Werte des Arztes, gestützt durch die flüssige Darstellung einer logisch konsistenten Geschichte mit eingebauten Beweismitteln. Manchmal wird auch beim ersten Gespräch, auf ähnlich systematische Weise, das therapeutische Mitgefühl erzeugt.

In wirksamem Kontrast zu diesen beiden positiven Beziehungskomponenten wird mit der Fähigkeit, auf unangenehme Weise laut zu werden, verbunden mit schnellen Aktionen und rasch geführten, die Werte des anderen verletzenden Argumenten (dies alles wohlkoordiniert und selbst auf dem Kulminationspunkt der vorgeführten Erregung noch wohl abgestimmt auf die Umgebung ) auch bei dem schon etwas erfahreneren Arzt "der gewünschte Eifer im Bemühen um gute Beziehungen" erreicht.

Diese kontrastierenden Fertigkeiten werden verbunden durch eine wohl-abgestufte Skala von kommunikativen Zeichen, viele davon aus der Klasse der affektiven, die nicht so leicht vom Bewusstsein des Arztes her kontrollierbar sind, die den bevorstehenden Übergang von “lieb" nach "böse" und umgekehrt signalisieren, und so das "Opfer" im Wechselspiel seiner Gefühle für den Süchtigen lenkbarer machen.

Diese Fertigkeiten reichen in den meisten Fällen, um einen ersten Sieg über den Unbefangenen davonzutragen. Viele Ärzte, mit denen ich darüber sprach, haben jedenfalls auf den ersten Besuch eines Süchtigen mit einer Verschreibung reagiert. Aber auch der bereits einschlägig Erfahrene ist diesem System nicht gewachsen, wenn er überbeansprucht oder müde ist. Deshalb erscheinen Süchtige oft mitten im größten Arbeitsdruck oder sehr spät am Abend.

Für schwierigere Situationen werden aus mehreren Tricks ganze Ränke konstruiert, das manchmal mit verteilten Rollen, wobei mit Vorliebe Personen einbezogen werden, die selbst nicht süchtig sind. Man kommt erst im Verlauf der Erfahrung, nachdem man des öfteren ohne zu wollen und gegen die sonstige Art außer Fassung geraten ist, auf Mittel und Wege, solche Wirkungen abzufangen.

Ein anderes Beispiel einer wirksamen Überrumpelungstechnik ist infolge ihres häufigen Gebrauchs bei Süchtigen leichter erkennbar; es ist die Floskel “o.k." mit der Vertrauen erweckenden Senkung der Stimme auf der zweiten Silbe, als Antwort auf einen Vorwurf, verbunden mit einem Verhalten, das die therapeutische Erwartung kreuzt: der Süchtige bringt "großzügig" zum Ausdruck, daß er sich ausnahmsweise kritisieren läßt, während er offensichtlich nicht daran denkt (!), da kritisierte Verhalten zu ändern. LEDERER und JACKSON hoben solche Sequenzen unter der Rubrik "Wie man seinen Partner in den Wahnsinn treiben kann" als "inkomplette Transaktionen" bezeichnet (24).

Die Fülle dieser Fertigkeiten von Süchtigen, deren Schilderung hier nicht einmal übertrieben wurde, hat in Verbindung mit der hohen Süchtigkeit, die auch mit I-Polamidon immer wieder aufschießt, leider die Folge gehabt, daß Ärzte, die für solche Kämpfe nicht ausgebildet sind und darüber hinaus ja viele medizinische Dinge im Kopf hoben müssen, Behandlungsversuche wieder aufgegeben haben, weil sie diesem "Karate-Kampf" persönlich nicht gewachsen sind. Umso wichtiger erscheint es für das Ziel der letzten Endes erfolgreichen Bekämpfung der Sucht nach Opiaten, die theoretische Erörterung dieser Probleme noch etwas weiter zu verfolgen.

Es ist eine durch viele Erfahrungen ganz allgemein erhärtete Tatsache, daß selbst die schweren Strafen, die über Süchtige verhängt worden sind, oft keine abschreckende Wirkung haben. Auch das kann als Bestätigung der Hypothesen 2 und 3 gewertet werden. In einer ''BeschaffungsTrance" fallen alle zu erwartenden gerichtlichen Folgen mit anderen Wunschkritischen Aspekten dem vor-bewussten Selektor zum Opfer. Heroin-Benutzer, die durch punitive Konsequenzen abgeschreckt werden, kommen - wie das der eingangs beschriebene Selektionsprozess ja verdeutlicht hat - offenbar gar nicht in ärztliche Behandlung. Ihr Bewusstsein ist in der Lage, auch einen abrupten Entzug erfolgreich zu steuern.

Im Gegenteil scheint bei denen, die zu den hier beschriebenen Süchtigen gehören, eine Bedrohung durch die Justiz eher einen neuen Rückfall auszulösen.

Diese Beobachtung mußten wir leider machen, nachdem am Dienstag der 33. Woche unserer Studie die Polizei mit dem auf ein medizinisches Falschgutachten (25) gestützten richterlichen Befehl in die Praxis eindrang und alle Aufzeichnungen über die 65 Patienten beschlagnahmte - darunter Notizen über die Dauer der vorausgegangenen Sucht und die Art, Menge und Verabreichungsform der benutzten Opiate. Geeignet, beim Süchtigen Ängste auszulösen, waren dabei ein Antrag auf Berufsverbot (das vom Amtsgericht später abgelehnt wurde (26)) und das wörtliche Zitat einer Bemerkung des Beamten M. aus der entsprechenden Abteilung des Landeskriminalamtes: "So an die 40 Verhaftungen wird die Aktion... schon hergeben."(27), das auf der Szene bekannt wurde. Angst läßt sich medizinisch am wirksamsten - z.B. vor Operationen - durch die Gabe eines Opiates bekämpfen. Beim Süchtigen aber löst die Angst sehr leicht eine mono-valente Bewusstseinsphase aus, die wieder auf dem Umweg über die Erhöhung der “Beschaffungs-Intelligenz" der Rückfall technisch möglich macht. Solche Folgen habe ich viele Male erlebt, zuerst in deutlicher Häufung nach da beschriebenen Polizeiaktion.

Die folgende Abbildung 4 ist die unmittelbare Fortsetzung der Abbildung 1 und zeigt die Anzahl der angenommenen Patienten, die von den 65 noch in Behandlung sind, die Anzahl derer, die in der betreffenden Woche zur Behandlung kommen und die Anzahl der wöchentlichen Verschreibungen für diese Kohorte.

Abbildung 4: Verlauf der Behandlungshäufigkeiten pro Woche nach der ersten Entzugsphase (Fortsetzung von Abbildung 1)

Gegenüber der vorausgehenden 32. Woche (vergleiche Abb.1 ) kam nicht der geplante Abfall auf Null, sondern ein Anstieg der Verschreibungen auf mehr als das doppelte. Insgesamt zeigt die Abbildung deutlich genug, daß die erste Entziehung der 65 Patienten nicht in toto erfolgreich war. Die dann gleichbleibende Anzahl der pro Woche behandelten Patienten ist die Folge eines dynamischen Gleichgewichts zwischen der Entziehung bereits anbehandelter und der Annahme neuer Rückfälle. Der sprunghafte Anstieg in der 46. Woche folgt der Annahme einer zweiten, hier nicht beschriebenen, Patienten-Kohorte und geht auf den zweiten Zusammenbruch des offenen Marktes zurück.

Der steile Abfall aller Kurven in der 53. und 54. Woche entspricht dem systematischen Entzug aller Behandelten in einem zweiten Versuch, unser Entzugsprogramm unter dem Druck der Patienten nicht in ein Methadon-Erhaltungsprogramm zu wandeln.

Was den Zusammenhang mit der Polizeiaktion in der 33. Woche betrifft, har der weitere Verlauf gezeigt, daß die Rückfälle keineswegs quantitativ darauf zurückführbar sind. Rückfalle passieren immer wieder, auch ohne besondere Bedrohung. Zu diesem Zeitpunkt waren eine Reihe der Rückfälle in typischer Junkie-Logik eine Reaktion auf diese Bedrohung: "Jetz derf der Kapuste a nimmer verschreibn, na iss eh aus".

Daß die abschreckende Wirkung der Strafandrohung bei Süchtigen mit mono-valentem Bewußtsein nicht funktioniert, führt zu einer zweiten Konsequenz der Hypothese 2:

HYPOTHESE 4: Infolge der vorbewussten Abschirmung Wunsch-kritischer Aspekte ist der Träger des mono-valenten Bewusstseins in Zusammenhang mit Opiat-Beschaffungsdelikten nur als beschränkt zurechnungsfähig einzustufen.

Aus den bisherigen Ausführungen geht klar hervor, daß die so formulierte Annahme nicht allgemein zu verwerfen ist. Zu viele Anzeichen sprechen dafür, daß die Süchtigen, über die hier berichtet wird, psychologische Defekte haben, die ihr Urteilsfähigkeit einschränken. Die Hypothese ist aber auch nicht allgemein zu bestätigen. Es gibt ja viele Fälle von Süchtigen, die infolge der Strafandrohung aufgehört haben, Sucht-erzeugende Drogen einzunehmen (die Strafandrohung muß also bleiben). Die Frage, die man erörtern muß, ist die Anwendung auf den einzelnen Fall. Die beiden Gruppen werden bisher sozusagen durch ihr Schicksal getrennt; wer keine mono-valenten Bewusstseinsphasen hat, in denen er zurechnungsunfähig handelt, der kommt von seiner Sucht los; wer aber lange genug süchtig blieb, für den ist irgendwie erwiesen, daß er nicht zurechnungsfähig ist, jedenfalls in bestimmten Momenten, die für seine Sucht entscheidend sind.

In den USA ist diese Auslese nach Schicksal in gewissem Sinne legalisiert: nach einem Bundesgesetz muß ein Süchtiger für die Aufnahme in ein Methadon-Programm nachweisen, daß er mindestens zwei Jahre lang Heroin- bzw. Morphin-süchtig war. Das ist wahrlich ein teures Testverfahren für eine psychologische Eigenschaft! Auf die Frage, wie viel die Einnahme von Opiaten den Süchtigen bisher gekostet habe, waren in unserem bisherigen Rücklauf 29 Antworten. Bei durchschnittlich 44 Monaten Süchtigkeit ergaben 13 Antworten mit 6-stelIigen, 11 Antworten mit 5-stelligen und 3 Antworten mit 3-stelligen Zahlen einen Durchschnitt von 166 000 DM oder 126 DM pro Kopf und Tag der Süchtigkeit. Hier gälte es eher mit psychometrischen Methoden Unterscheidungen zwischen Menschen zu treffen, die wissenschaftlich valide und im Einzelfall zuverlässig sind.

Ein Forschungsprojekt für die Entwicklung eines solchen Messinstruments hätte ungewöhnlich gute Voraussetzungen, zu einem raschen und guten Ergebnis zu kommen. Nachdem der Elternmangel eine quantitativ so bedeutsame Rolle spielt, hätte man ein hartes Außenkriterium für die multifaktorielle Analyse. Wenn man außerdem noch in der Lage wäre, Probanden zu finden, die aus eigener Kraft vom Heroin losgekommen sind, hätte man dazu eine Population von Probanden, die genau am entscheidenden Punkt ganz anders geartet sind. Darüber hinaus kann man dem Problem von verschiedenen Seiten zu Leibe rücken: vom Auslöser, von der Monoval enz, von den unreifen Wünschen und möglicherweise von den beschriebenen Fertigkeiten her, in der unmittelbaren Kommunikation ein normales, bivalentes Bewusstsein in Verwirrung zu bringen. Diese letztere Eigenschaft bringt natürlich ganz neue Probleme auf, die schwer zu lösen wären. Wer aber nicht gerade daran aus wissenschaftlichen Gründen interessiert ist, kann auf die anderen Faktoren zurückgreifen, die miteinander sicherlich ein brauchbares Messinstrument ergäben.

Der Kernpunkt der Phänomene, die hier beim Süchtigen zu untersuchen sind, liegt in den sicherlich auch allgemein für die Psychologie des Menschen sehr bedeutsamen "Operationen, Mechanismen, Routinen" oder wie immer man das nennen will, die den Einstrom von Informationen vom Gedächtnis einerseits und von der sinnlichen Wahrnehmung andererseits ins Gegenwartsbewusstsein steuern. Daß hier ein “Selektor” liegen muß, ist schon von den bekannten Informations-Kapazitäten her klar, die um viele Größenordnungen verschieden sind und daher eben nur selektiv miteinander verbunden sein können. Hier muß ein ganzer Apparat oder ein ganzes Betriebssystem für vorbewusste Entscheidungen sorgen. In dieses Betriebssystem gehen das kognitive Begriffsrepertoire (das bei den Süchtigenverzerrt ist), die Emotionalität (die bei Süchtigen unreif ist),die sinnliche Wahrnehmung, das körperliche Befinden u.a. auf irgendeine sehr gut koordinierte Weise ein. Es wird zweifellos beeinflusst durch psychotrope Drogen (die von außen schwer zu beurteilen sind) und last not least durch den menschlichen Partner. Wenn irgend etwas in diesem Gefüge auf irgendwie systematische Weise nicht richtig funktioniert, entstehen Ängste, entsteht Verwirrung, entstehen Fehler, entstehen Psychosen. Schon der alten Psychiatrie war bekannt, daß die Prognose der schizophrenen Psychosen entscheidend bestimmt ist von der Schwere der Urteilsstörung. Die hier zur Frage der Süchtigkeit aufgestellten Hypothesen haben mit einer spezifischen Urteilsstörung zu tun, mit einer systematischen Abschirmung des Gegenwartsbewusstseins nach außen und innen gegenüber Wunsch-kritischen Aspekten in bestimmten, beschreibbaren Lebensphasen. Vermutlich gibt es viele so spezifische Urteilstörungen, die man untersuchen könnte, wenn man einen Einstieg hat. Beim Süchtigen scheint sich ein solcher Einstieg aus dem bisher Gesagten zu ergeben.

Voraussetzung für solche Untersuchungen sind wohl klare Konzepte von der Funktion des ungestörten Bewusstseins. Leider fehlen der psychologischen Allgemeinbildung hier die entscheidenden Begriffe. Der Freud' sche Begriff "Verdrängung'', der sicherlich hierher gehört, bringt eher Konfusion als Klarheit. Viel wertvoller scheinen hier die Konzepte von C.G. JUNG über die vier menschlichen Grundfunktionen "Denken, Fühlen, Empfinden, Intuition" (28). Sie sind aber wenig gebräuchlich geworden und dem Verfasser noch nicht auf dem Stand der gegenwärtigen Erkenntnisse der Informationspsychologie (23) redefiniert begegnet. Vor allem aber enthalten auch die Konzepte von C.G. Jung keinen Begriff für das, was wir hier "Selektor" nannten, um ein Wort für die Beschreibung des Punktes zu haben, an dem beim Süchtigen der Defekt zu sitzen scheint.

In den bisherigen Betrachtungen wurden einige Tatsachen und Erfahrungen noch nicht erwähnt, die wieder in medizinische Bereiche führen. Es geht um den Zusammenhang von LSD, Psychose und Heroin und um einige psychische und somatische Phänomene beim Entzug von Opiaten. Dazu zunächst einige Tatsachen:

a) Ein "Schuss" Heroin macht einen normalen Menschen noch nicht süchtig.

b) Opiate haben pharmakologisch gesehen unter anderem eine Dopamin-antagonistische" (= Dopamin-gegensätzliche ) Wirkung (29) - dies auf angenehme Weise.

c) Neuroleptika, die Mittel gegen Psychosen, die heute die größte Verwendung finden, haben ebenfalls eine Dopamin-antagonistische Wirkung(30) - anders und auf unangenehme Weise (4).

d) LSD und andere Halluzinogene wirken pharmakologisch gesehen ''Dopamin-agonistisch" (= Dopamin-gleich). Sie können klinisch nicht nur schreckliche Erlebnisse (sogenannte "horror trips''), sondern auch schwere (= in manchen Fällen nicht wieder geheilte ) Psychosen verursachen.

Auf dem Weg über den "Dopamin-Neurotransmitter-Mechanismus" (18) sind also LSD und Heroin, beides Drogen mit weiter Verbreitung auf dem illegalen Markt, Substanzen mit gegensätzlicher Wirkung. Die weit verbreitete Formulierung: "Der Süchtige steigt auf härtere Drogen um" für die Einnahme von Opiaten nach LSD trifft diesen Sachverhalt nicht. Pharmakologisch besser wäre die Formulierung:

HYPOTHESE 5: Ein LSD-horror trip oder eine LSD-toxische Psychose kann durch eine Dosis Heroin sofort behoben werden.

Dieser Zusammenhang ist ungefähr der Hälfte der Süchtigen aus eigener Erfahrung klar - und natürlich jedem Arzt, der auf diesem Gebiet konkrete Erfahrung hat. (Allerdings gibt er bei einem horror trip lieber Valium, weil das nicht süchtig macht.)

Es geht aber noch weiter. In einer kürzlich erschienenen Notiz wird auf Grund pharmakologischer Befunde postuliert, daß Opiate auch bei natürlich entstehenden (= nicht toxisch verursachten ) Psychosen eine klinisch verwendbare Wirkung haben (31). Unter den 65 Süchtigen, über die hier berichtet wird, waren mindestens 3 Fälle, an denen sich dieses Postulat empirisch bestätigen läßt. Diese Süchtigen hatten nach ihren ersten Erfahrungen mit Drogen psychotische Episoden und machten dann die Erfahrung, daß Psychosen nach der Einnahme von Heroin sofort behoben sind. Ein weiterer Fall betrifft eine schwere Amphetamin-bedingte Psychose, die mit Morphin sofort aufhörte (16). Wir kommen damit zu einer weiteren Hypothese, die je nach Verbreitung natürlicher Psychosen und je nach Verbreitung von LSD unter unter denen, die Heroin probieren, seltener oder häufiger die Entstehung einer Sucht erklärt:

HYPOTHESE 6: Eine Opiat-Sucht kann auch schon durch eine einmalige Gabe von Heroin manifestiert werden, wenn mit dieser Anwendung eine natürlich oder toxisch entstandene Psychose behoben wurde.

Damit ist zunächst eine Entscheidung getroffen zwischen zwei verschiedenen Formen der Opiat-Abhängigkeit: die eine, rasch entstehend, durch Entdeckung eines Medikamentes für die Heilung der Psychose, das angenehme Nebenwirkungen hat (im Gegensatz zu den Neuroleptika), allerdings für den hohen Preis der entstehenden körperlichen Abhängigkeit, die andere, langsamer mit der körperIichen Abhängigkeit entstehend und daher wesentlich bestimmt durch das Vorhandensein einer kognitiven Urteilsstörung. Während die eine, die Abhängigkeit aufgrund einer Psychose, eine vernünftige Komponente hat, läßt die andere, wie es scheint, eben diese Vernunft vermissen.

Aus dem Eindruck im persönlichen Umgang mit Patienten, die primär psychotische Episoden hatten, natürlich oder toxisch, vermute ich hier doch in Bezug auf die Störungen im Bereich der Urteilsbildung wesentliche Unterschiede. Das müßte aber an geeigneten Untersuchungsgruppen systematisch abgeklärt werden. Es steht zu vermuten, daß bei genauer Untersuchung der Urteilsfunktionen dieser zwei möglichen Klassen von Süchtigen andere Untersuchungen bestätigt werden, die zu einer Erklärung der Phänomene bei den schizophrenen Psychosen geführt haben (32,17). Zu erwarten ist bei den ursprünglich natürlichen Psychosen eine Störung auf der meta-Ebene des Urteilens mit einer familiären Häufung von "double-bind"- Kommunikation. Die Urteilsstörung bei der anderen Gruppe mit häufigem Fehlen der elterlichen Dyade wäre dagegen eine Störung auf der Ebene der Daten, nicht so sehr eine Störung des Urteilens selbst. Die Gruppe der hypothetisch über LSD entstandenen Süchtigen hat vermutlich engere Beziehungen zur Gruppe mit den mono-valenten Urteilsstörungen, wenn nicht wieder engere Beziehungen bestehen zwischen der Art der Urteilsstörung, die für eine natürliche Psychose prädisponiert und Urteilsstörungen, die unter den Bedingungen der LSD-beschleunigten Assoziationstätigkeit in den horror trip oder in die Psychose führen.

Wie immer die Ergebnisse systematischer Untersuchungen über diese Fragen sein werden, steht schon heute fest, daß wenn erst einmal e ine körperliche Abhängigkeit entstanden ist, das Entzugssyndrom letzten Endes jeden Süchtigen in die Nähe einer Psychose bringt. In Versuchen an Tieren und Menschen hat sich nämlich gezeigt, daß nach plötzlichem Entzug von Opiaten, an die der Organismus gewöhnt worden war, Symptome auftreten, die in Richtung Psychose weisen. Dabei handelt es sich um eine Fülle von Befunden, die auf eine Überempfindlichkeit der Dopamin-Rezeptoren während der akuten und protrahierten Phase des Entzugsyndroms schließen lassen. Beispiele der Befunde sind “Morphin-Entzugs-Aggressionen", die bei Tier und Mensch zu finden sind, und eine Erhöhung der Toleranz für Haloperidol, ein bekanntes Mittel gegen Psychosen (29). Hier gibt es also harte experimentelle Daten, die auch von der somatischen Seite aus auf Zusammenhänge deuten, die von der klinischen Beobachtung her nahe liegen. Im Entzugsprogramm in München ergaben sich in zwei Fällen gegen Ende des Entzuges manifeste paranoide Psychosen und viele, viele Zustände, die von den Eltern der Süchtigen oder anderen als “verrückt” bezeichnet wurden.

Diese Gründe erscheinen ausreichend für die Formulierung einer weiteren Hypothese:

HYPOTHESE 7: Während des Entzugs von Opiaten und einige Zeit danach ist bei körperlich manifester Abhängigkeit mit quasi-psychotischen Zuständen und (selten) mit psychotischen Episoden zu rechnen.

So fuhrt das bisher nicht gelöste Problem der Behandlung der Drogen-Abhängigkeit vom Morphin-Typ in ein Feld der Psychiatrie, in dem noch ein zweites nicht weniger schweres Problem ungelöst geblieben ist: die Behandlung der Psychosen (19).

Nachdem die deutsche Psychiatrie bei der Behandlung der Schizophrenie keine Bedenken zeigt, in großem Umfang und auf lange Sicht und oft gegen den Willen der betroffenen Patienten Medikamente anzuwenden, erscheint die Zugegeben-vorläufige Lösung der Methadon-Erhaltungsprograrnme in einem neuen Licht. Auf freiwilliger Basis Methadon behandelte Süchtige sind in vieler Hinsicht besser daran als neuroleptisch behandelte Patienten der Psychiatrie. Die Furcht unserer Psychiater vor der bleibenden Abhängigkeit wird von Avram Goldstein nicht geteilt: ''Der zweite Vorteil der Abhängigkeit von Methadon ist, daß der Patient, der zu Beginn oft nur eine ambivalente Motivation besitzt, gezwungen ist, jeden Tag in die Klinik zu kommen, um keine Entzugssymptome zu haben, und so gleichzeitig in regelmäßigen Kon takt mit dem Rehabilitationsprozess gebracht wird. Von jedem praktischen Standpunkt aus sehen die mit Erfahrung auf dem Gebiet die Abhängigkeit von Methadon als einen therapeutischen Vorteil an - und nicht, wie die Kritiker, als Nachteil." (6)

In der Retrospektive unserer Studie über die Möglichkeiten eines Methadon-Entzugsprogramms stellte sich heraus, daß es weder ein Entzugsprogramm, noch ein Methadon-Erhaltungsprogramm geworden ist. Von den ursprünglich 65 Patienten waren nach 77 Wochen noch die Hälfte in Behandlung. 34 waren ferngeblieben, davon 12 weil sie ins Gefängnis kamen, 11 weil sie völlig drogenfrei sind, 4 sind verzogen, 3 kamen in eine Klinik oder Therapiestätte, 2 wurden rückfällig und 2 verstarben an einer Überdosis Heroin (16). Der Erfolg bei den verbleibenden 31 bleibt abzuwarten. Sie mußten vor kurzem entzogen werden, weil das Gericht die weitere Behandlung vorläufig verboten hat.

Wie stehen die Angehörigen zum Methadon? Zum Zwecke der Abwendung des drohenden Behandlungsverbots wurde in einer spontanen Aktion eine Stellungnahme verfasst, zu der bisher 30 Unterschriften zusammenkamen. Darin heißt es u.a.:

"Die Kinder der Unterzeichneten sind seit längerer Zeit (zwischen 6 und 4 Monaten) in Behandlung... In allen Fällen hat die Behandlung zu einer wesentlichen Besserung geführt, in einigen Fällen wurde der körperliche Entzug herbeigeführt.

Unabhängig von den Bemühungen.., die Jugendlichen bis zum körperlichen Entzug zu behandeln, liegt ein besonderer Erfolg seiner Behandlungsmethode darin, daß die Jugendlichen von der gefahrvollen, kriminellen Rauschgiftszene Ferngehalten werden. Eine weitere wesentliche positive Wirkung liegt darin, daß mit der Festigung der Persönlichkeit des kranken Kindes auch die familiären Beziehungen zu ihm stabilisiert werden konnten. Hierdurch ist es vielen von uns zum ersten Mal seit Jahren wieder möglich geworden, Einfluss auf das Kind zu gewinnen..."

Wie stehen die Süchtigen zur Frage Methadon-Entzug oder Methadon-Erhaltung? Unsere Befragung der Süchtigen ergab bisher Folgende Werte:

Frage 14:
Wie sicher sind Sie, daß Sie persönlich gute Erfahrungen mit der ambulanten Entzugsbehandlung mit l-Polamidon gemacht haben?
100% xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
80/ 90 xxxxxxxxxx
60/ 70 xx
50% xxx
0-50% x

Frage 15:
Wie sicher sind Sie, daß Sie persönlich besser daran wären, wenn man nicht dauernd versucht hätte, Sie zu entziehen, sondern Ihnen erst einmal für längere Zeit - möglicherweise Jahre - Polamidon als Heroin- bzw. Valoron-Ersatz gewährt hätte?
100% xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
80/90 x
60/70 xxxx
50%
0-50% xxx

Frage 27:
Angenommen, Sie könnten selbst noch einmal von vorne anfangen: Wie viele Heroin-Injektionen würden Sie sich machen?
Von 34 Antworten auf diese Frage, die frei zu Formulieren waren, lauteten 28: ''keine".

Es liegt nicht an der Motivation der Süchtigen. Nach durchschnittlich 44 Monaten Süchtigkeit wissen sie, daß sie da in einer Falle sind, und möchten herauskommen.


Nachdem die Psychiatrie, wie es scheint, ihren Standpunkt fest bezogen hat, ist auf längere Sicht von dieser Seite keine Lösung des Problems der Opiat-Abhängigkeit in der Bundesrepublik zu erwarten. An eine Lösung des Problems ohne Beteiligung von Ärzten ist gar nicht zu denken. Wenn man daher - weil es gar nicht anders möglich ist - daran denkt, die niedergelassenen Ärzte für eine Lösung dieser Aufgabe heranzuziehen, die bisher von Seiten der Psychiatrie gerade abgeblockt werden, müssen sicher drei Dinge gewährleistet sein:

a) Es darf keine Befürchtung mehr bestehen, daß der Arzt für die Arbeit bestraft wird.

b) Für jeden Patienten muß außer der ärztlichen eine psychologische Betreuung gewährleistet sein.

c) An einem Ort muß eine Zentrale dafür sorgen, daß kein Süchtiger doppelt behandelt wird.

Bei einiger Initiative ist dies alles im Rahmen der sogenannten freien Berufe zu bewerkstelligen, am besten koordiniert von den Eltern Süchtiger.

Die nötige Zusammenarbeit von Arzt, Psychologe, Rechtsanwalt u.a. führt zwang los zu den für den Süchtigen nötigen Erziehungsdyaden. Gleichzeitig kann der Rechtsanwalt den Arzt beraten, der Arzt die Bezahlung des Psychologen durch die Krankenkassen bewirken u.s.w. (35)

Es bleibt noch die optimale Behandlung der Süchtigen von medizinischer Seite nachzutragen, am besten durch die wörtliche Übersetzung des letzten Absatzes von Avram Goldstein aus der Schrift für die Weltgesundheitsorganisation in Genf (6):

"Es ist bemerkenswert, daß in allen Studien - selbst denen des Methadon Maintenance Treatment Programms in New York - einige Patienten tatsächlich erfolgreich waren, vom Methadon wieder loszukommen und abstinent zu bleiben. Dies legt weitere Forschungsarbeiten nahe in Richtung der optimalen Entziehungsmethoden. Es legt auch nahe, daß es nicht nötig ist, das Problem zu dichotomieren in 'Methadon für immer" und "Drogen-freie Behandlung". Wie anderswo vorgeschlagen (33), könnte ein ideales Methadon-Programm das Ziel haben, die Patienten periodisch zu entziehen, die dafür reif geworden sind (indem sie ihren Lebensstil so geändert haben, daß sie eine reelle Chance haben, abstinent zu bleiben) in dem Verstehen, daß es einen gewissen Anteil an “Wiederaufnahmen" geben wird, indem diejenigen, die rückfällig werden, wieder in das Methadon-Erhaltungsrogramm aufgenommen werden - das möglicherweise mehrmals, bis bleibende Abstinenz erreicht ist.

"LITERATUR

(1) WHO-EXPERT CO MMITTEE an Addiction-Producing Drugs (1964) Thirteenth Report. Wld Hlth Org.techn.Rep.Ser., Na. 272, World Health Organization, Geneva.

2) JOACHIMSKY, J. "Betäubungsmittelrecht", Richard Boorberg Verlag, Stuttgart 1972.

3) DOLE, V.P. "Methadone Treatment of Narcotic Addiction", Int.J.clin.Pharmacol. 4,4, (1971).

4) JAFFE, J. "Drug Addiation and Drug Abuse" in: GOOD MAN, L.S. and GILMAN, A. ''The Pharmacological Basis of Therapeutics", fifth Ed. New York, (1975).

5) KUSCHINSKY, G. und LÜLLMANN, H. 'Kurzes Lehrbuch der Pharmakologie', 6. Aufl., Georg Thieme Verlag, Stuttgart (1974).

6) WILMART H, 5.5. and GOLDSTEIN, A. "Therapeutic effectiveness of rnethadone maintenance programs in the USA', World Heal th Organization, Geneva (1974).

7) 'WEITBRECHT, H.J. "Psychiatrie im Grundriss', Springer Verlag, Heidelberg (1973).

8) KEUP, W. "Methadon Erhaltungsprogramme'', Dtsch. Ärztebl. 70 (1973).

9) WANKE, K. "Nervenfachärztliches Gutachten" betr. Dr. Johannes Kapuste, Landgericht München I, Az. 338 Js 16060/76.

10) SCHOLZ, J. "Ärzte als Angeklagte'', die Berliner Ärztekammer, Heft 7,(1975).

11) Dr. DAMMINGER, Marburg, persönliche Mitteilung

12) Dr. RUDROFF, München, persönliche Mitteilung

13) Dr. BRANDSTÄTER, Ohlstadt, persönliche Mitteilung

14) BEZIRKSKRANKENHAUS HAAR, Auskunft der diensthabenden Ärztin.

15) BEIL, H. "Die Behandlung der Drogen- und Alkoholabhängigkeit mit Apomorphin", Neue Autoren und Autographen Edition, Hamburg (1976).

16) KAPUSTE, H., "block box" Studien Nr. 2, Heft 1, Institut für Ausbildungsforschung GmbH München 44, Postfach 223, Sept. (1978).

17) KAPUSTE, H. und GIESEN, F. "Therapie in der Familie", psychologie heute, Juni (1974).

18) KAPUSTE, H. "Alchimie des Gemüts', psychologie heute, November (1974).

19) KAPUSTE, H. "Familientherapie und Psychiatrie'', psychologie heute, Juli (1976).

20) GOSSO P, M. 'A Review of the Evidence for Methadon Maintenance as a Treatment for Narcotic Addiction", The Lancet, April 15, (1978).

21) ROBINS, L.N. und MURPHY, G.E. Am.J.publ. Hlth, 57, (1967) 1580 (zitiert nach (20)).

22) ROBINS, L.N. et al.Am.J.Epidemiol. 99, (1974) 235 (zitiert nach (20)).

23) FRANK, H. "Kybernetische Grundlagen der Pädagogik" 2. Aufl. Agis Verlag, Baden Baden.

24) LEDERER, W.J. and JACKSON, D.D. "The Mirages oi Marriage", W.W.Norton 8 Comp.Inc., New York 1968. (dtsch.Übers. "Ehe als Lernprozess", J.Pfeiffer, München.)

25) KAPUSTE, "Heroin sive Voloron: Entziehung mit l-Polamidon", Stellungnahme zur Anklageschrift, Juni 1977, München 40, Amalienstr. 73.

26) AMTSGERICHT MÜNCHEN, "Beschluß vom 20.6.77" Az. ER 11 Gs 514/773.

27) KO HN HÄUSER, G. persönliche Mitteilung

28) JUNG, C.G. "Psychologische Typen", Gesammelte Werke, Bd.6, 12.Aufl , Walter Verlag, Freiburg i.Br. (1976)

(29) LAL, H. "Narcotic Dependence, Narcotic Action and Dopamine Receptors" Life Sciences, Vol 17, pp 483-496, Pergamon Press.

(30) SNYDER, S.H. et al. "Drugs, Neurotransmitters and Schizophrenia", Science, June (1974).

31) GOLD, M.S. et al. "Antipsychotic Effect of Opiate Agonists", The Lancet, August 20, (1977)

32) BATESON, G. et cl. "Towards a Theory of Schizophrenia", Behavioral Science, 1 , 251-264, (1956).

33) GOLDSTEIN, A. "Heroin Action and the Role of Methadone in its Treatment'', Arch. Gen.Psychiat., 26, 291 (1972).

34) WILKINS, L.S. 'A Behavioral Theory of Drug Taking", in: BUCKLEY, W. "Modern Systems Research for the Behavioral Scientist", Aldine Publishing Company, Chicago (1972).

35) INSTITUT FUR AUSBILDUNGSFORSCHUNG GmbH, “Training Seminar für Suchtbehandlung'', in Vorbereitung, München 44, PF 223

Dr. med. Hannes Kapuste
mailto:hannes.kapuste@t-online.de