Die verborgene Norm

Bremer Forschungen
Zur Kriminalpolitik
Band 5
Lit-Verlag Münster 2005.

Mit besonderen Dank an den Lit-Verlag
für seine freundliche
Genehmigung zur Veröffentlichung.


DIE VERBORGENE NORM
oder das Geheimnis der Reife der Zeit
von Dr. med. Hannes Kapuste

Einleitung
I. Die Zahl unserer Rauschgifttoten
II. Zur Behandlung der Sucht in der Schulmedizin
III. Der Ausschuß Psychohygienische Fragen
1. Opiate sind Heilmittel
2. Die Heroinsucht ist heilbar
3. Süchtige leiden an psychiatrischen Krankheiten
4. Symptome sind oft Folge von Fehlernährung

IV. New York Academy of science

V. Schlussbemerkung

LITERATUR

Wer entscheidet bei uns eigentlich über Recht und Unrecht? Das ist die Frage, die ein Schicksaal entscheidend bestimmen kann. Wo die Antwort nicht eindeutig ist, fehlt es an Rechtssicherheit. Und wo das die Entscheidung eines Arztes behindert, da fehlt es an wesentlich mehr: „Die Verfassung eines Staates, sagt Lec, sollte so sein, dass sie die Verfassung des Bürgers nicht ruiniere.“
Nach etwa dreißig Briefen, die er geschrieben hatte, um mich aus Untersuchungshaft und Unterbringung im Sicherheitstrakt heraus zu holen, sagte Johannes Feest am 8. Mai 1987 in seinem Kurzreferat über Methadonbehandlung und Recht in München: „Der ‚Kampf ums Recht’ hat im Drogenbereich Formen angenommen, die es fast unmöglich machen, einen Konsens über das ‚geltende Recht’ festzustellen.“ Dazu wieder Lec: „Nicht getroffene Entscheidungen lösen manchmal einen katastrophalen Mangel an Folgen aus.“
Daher noch einmal die Frage: Wer entscheidet bei uns im Drogenbereich über Recht und Unrecht? Welche Rolle spielt in diesem Kampf ums Recht seit 1973 ein Konsens, den ein Professor der Rechte nicht feststellen kann? Ist das “geltende Recht” nicht mehr klar genug für den Bürger es zu befolgen? Konsens, oder Stringenz und klare Moral: die 3. Methadon-Fachtagung im Mai 1987 hatte die Klarheit nicht erbracht.
Ein Jahr später suchte ich daher vor meiner Hauptverhandlung einen drogen-politischen Sachverständigen für eine Frage zum Drogen-Begriff. Ich rief Gerhard Mauz beim SPIEGEL an um zu fragen, ob es gut wäre, bei Gericht den Heilmittelaspekt der Opiate für psychiatrische Krankheiten einzubringen. Seine Antwort war: „Ich weiß nicht, ob die Zeit dafür schon reif ist.“ Professor Haffke, mein Anwalt, den Johannes mir vermittelt hatte, sagte mir vor der auf 10 Tage bestimmten Hauptverhandlung: „Das Gericht wird so lange verhandeln, bis das öffentliche Interesse erlischt.“ Nach 28 Verhandlungstagen dann titelte Mauz im Spiegel [1.]: „Es ist keine Abwertung dieser Kranken...”, sagte Richter Weiß, als er die unselige Verfassung des Abhängigen beschrieb: „Er lügt, er stiehlt, er dealt, er bunkert,” womit Mauz doch noch die Antwort gab: für meine Diskussion des Heilmittelaspekts der Opiate war die Zeit noch nicht reif.
Daher also der Titel für meinen Beitrag zu dieser Feestschrift.

Die Zahl unsrer Rauschgifttoten als Kriterium der Norm.
Ist in diesem mehr als dreißigjährigen Krieg heute ein Westfälischer Frieden in Sicht? Beginnen wir mit den Folgen meines Urteils 1988, das dem Zitat nach ja keine Abwertung dieser Kranken war.

Die Abbildung der Zahlen des Statistischen Bundesamts und des Bundeskriminalamts zeigt den eindrucksvollen Anstieg der Rauschgift-Todesfälle nach 1988. Er wurde erst wieder gestoppt, als Ärzte den Süchtigen Codein verschrieben. Nachdem die Verschreibung von Codein dann gesetzlich limitiert worden war, stiegen die Todesfälle wieder an. Diese Statistik wird von den am Konsens in der Drogenpolitik Beteiligten öffentlich weder erklärt noch angemessen diskutiert. Ich meine, bei dem ersten Anstieg spielte die entscheidende Rolle, dass die Ärzte durch die Gerichte aus dem Feld der Suchtbehandlung getrieben wurden. Den zweiten Anstieg erkläre ich damit, dass die Ärzte zur oralen Einstellung der Patienten auf Methadon genötigt wurden, die leicht zu tödlichen Überdosen führt. Bei etwa 700 intravenösen Einstellungen auf Methadon in meiner Praxis sah ich zwar einmal eine leicht zu behebende Überdosis aber nie einen Todesfall.
Schon die mangelhafte Diskussion der Rauschgift-Todeszahlen wirft ein Licht auf die Art der Verfassungstreue unserer rechtspolitischen Kräfte. Auf die drei gegen mich verhängten Berufsverbote folgten dieser abrupten Unterbrechung der Behandlung meiner Patienten ohne Ausnahme unmittelbar Todesfälle, insgesamt mehr als ein Dutzend. Das wurde vor Gericht nie gewürdigt. Mir war aber so wie jedem, der das ordentlich überlegt immer klar, dass ein Abbruch, die Verweigerung wie auch schon die Verzögerung der ärztlichen Behandlung eines Süchtigen für diesen lebensgefährlich ist. Deswegen war mein Einsatz für diese Behandlung immer ein Ringen um mein Recht als Arzt auf Pflichterfüllung. [2] Und wenn der Justiz das Leben der Süchtigen als Rechtsgut am Herzen läge, wären längst die nötigen Vorkehrungen getroffen, um zu verhindern, dass Süchtige zu Tode kommen weil Ihr Dealer verhaftet wurde. Ich habe, wenn ein solcher zu mir in Behandlung kam, nach Möglichkeit auch seine Kunden mit in Behandlung genommen. Das Problem der richtigen Einschätzung illegaler Opiate ist der tödlichste Faktor auf diesem Gebiet. Damit stellt sich hier die Frage nach dem leitenden Motiv der führenden Vertreter unserer Drogenpolitik. Das Überleben der Süchtigen ist es jedenfalls nich

Zur Behandlung der Sucht in der Schulmedizin.
Vor dieser Zeit der Suche nach einem Konsens über “geltendes Recht”, d.h. bis Ende 1973, gab es kein rechtliches Problem mit der Verschreibung von Methadon. In den Vorlesungen und Lehrbüchern der Pharmakologie, wie z.B. von Eichholtz 1955, wurde den Studenten klar vermittelt, unter welchen Voraussetzungen dem Arzt alle von der medizinischen Wissenschaft und Praxis geforderten Anwendungsweisen und Mengen der Opiate offen stehen: „Die von der Ärzteschaft gemeinsam mit dem Reichsgesundheitsamt aufgestellten Richtlinien verpflichteten den Arzt zur gewissenhaftesten Prüfung der Frage, ob ein Opiat nach Art, Menge, Anwendungsart und -dauer als ‚ärztlich begründet’
gelten kann, engten ihn aber, wenn er vom pflichtgemäßen Handeln nicht abwich, in keiner Weise ein. Und ebensowenig zwangen sie ihn, einen leidenden Mitmenschen ohne Hilfe und Linderung zu lassen. Selbst bei Opiatsüchtigen konnte der Arzt bis zur Einleitung der Entziehungskur das Opiat in der von ihm als notwendig erkannten Dosis unbehelligt verschreiben.”
Paragraph 9 der Verordnung über das Verschreiben Betäubungsmittel enthaltender Arzneien und ihre Abgabe in den Apotheken hatte 43 Jahre lang eindeutig die inhaltliche Frage entschieden, über die nach den offensichtlich nur formalen Änderungen in der neuen BtMVV von 1973 über dreißig Jahre ein so folgenschwerer Streit entbrannte:
„Ist die Arznei für einen Betäubungsmittelsüchtigen bestimmt, so hat der Arzt in dem Morphinbuch außerdem die folgenden Fragen zu beantworten: Welche Betäubungsmittelsucht liegt vor? Seit wann? Haben Entziehungskuren stattgefunden? Bejahendenfalls: wann, in welcher Anstalt oder bei welchem Arzte, mit welchem Erfolge? Welche Menge des Betäubungsmittels wird angeblich gebraucht? Welche Menge des Betäubungsmittels wird zu dem Zeitpunkt, an dem diese Aufzeichnungen gemacht werden, für ärztlich begründet gehalten? Warum wird zur Zeit keine Entziehungskur eingeleitet? Wann soll sie eingeleitet werden? Auf der Verschreibung hat der Arzt in den Fällen dieses Absatzes vor der Namensunterschrift den eigenhändigen Vermerk "eingetragene Verschreibung" anzubringen."
Die dann nach 1973 einsetzende Änderung der Rechtsprechung traf, weder im Gesetz noch in der Wissenschaft begründet, viele Ärzte unvorhersehbar. In allen drei Ausgaben des Handbuchs der Experimentellen Pharmakologie von 1957, 1977 und 1993, das überall sonst die medizinische Lehre fundiert, wird die Entzugsbehandlung von Süchtigen mit Methadon eindeutig begründet. Im amerikanischen Lehrbuch der Pharmakologie von Goodman und Gilman [3.], an dem sich sonst die gesamte Schulmedizin orientiert, stand 1975 nicht nur, dass die „Methadon-Substitution, (Hervorhebung auch im Original) ... heute als die am meisten zufriedenstellende Technik betrachtet” wird, sondern auch: „Unter geeigneten Umständen wurde der erfolgreiche Entzug von Opiaten, ... auf ambulanter Basis erreicht. Allerdings erfordert die ambulante Entziehung die Herstellung einer positiven therapeutischen Beziehung und umfangreiche klinische Erfahrung.” Wie kam es dann dazu, dass ohne ein entsprechendes Gesetz und ohne eine wissenschaftliche Diskussion dieser Frage eine völlige Umkehr der Rechtsprechung zur ärztlichen Behandlung von Süchtigen erfolgte? Lag das daran, dass die neuen Süchtigen, die nicht wie Krankenschwestern, Ärzte oder Patienten durch legale Opiate süchtig wurden, eine andere Klasse von Menschen sind?

Der Ausschuss Psychohygienische Fragen der Bundesärztekammer.
Flankiert von der Bundesärztekammer unter Sewering und seinem Ausschuss "Psychohygienische Fragen" publizierte damals eine kleine aber mächtige Gilde von Professoren der Psychiatrie und der Rechtsmedizin, die selbst keine Süchtigen behandelten - zuerst Wolfram Keup im Deutschen Ärzteblatt 1973 [4.] - weit verbreitete Übersichtreferate ohne Literaturangaben mit der Behauptung, die Methadon-Behandlung von Opiatsüchtigen sei ein ärztlicher Kunstfehler [5.]. Daraufhin wurde die Lehre der lege-artis-Behandlung von Opiatsüchtigen - die Entziehung mit Methadon - an den Universitäten nach und nach eingestellt.
Ärzte, die diese Veränderungen nicht verfolgt hatten oder die Falschberichte durchschauten und mutig genug waren, dennoch ihre Pflicht zu erfüllen, wurden in größerer Zahl vor Gericht gestellt. Nun traten die Mitglieder der Gilde als Sachverständige der Staatsanwaltschaften mit Gutachten auf, die amerikanische Arbeiten anführten, aber die Tatsachen systematisch in Richtung der Kunstfehlerbehauptung fälschten. [6.] Die medizinischen Behörden und eigens geschaffene Beratungsgremien äußerten sich in übereinstimmenden Verlautbarungen dann ebenfalls in dem Sinne, dass die Entziehung und Behandlung von Heroinsüchtigen mit Methadon ein ärztlicher Kunstfehler sei [7.].
Der Schwerpunkt der polizeilichen Zugriffe lag bald bei Verhaftung der vielen kleinen Täter, während die großen "Dealer" nur beobachtet und beim Import nur die Außenseiter verhaftet wurden. [8.] Polizisten und Richter sahen nun Tausende von Opiatsüchtigen im ersten Entzug unter Haftbedingungen und entwickelten auf dieser systematisch beschränkten Erfahrungsbasis ihre eigenen Therapievorstellungen. In deren Rahmen wurden der „Leidensdruck“ und harte Strafen für Süchtige als realistische Lösung des Suchtproblems gesehen, die ärztliche Behandlung aber als unrealistisch und damit - weil nicht begründet - als Delikt. In diesem Klima hatte die Gilde der Sachverständigen, die in ihren die Tatsachen verdrehenden Publikationen und Gutachten ja die Basis dieser richterlichen Tendenz geschaffen hatten, ein leichtes Spiel gegen die zwar in der Suchtbehandlung erfahrenen, aber weniger prominenten Gutachter der Verteidigung in den Prozessen der angeklagten Ärzte. Obwohl solide Recherchen [9.] und ein umfangreicher Briefwechsel mit allen zuständigen Instanzen [10.] keine einzige wissenschaftliche Arbeit zeitigen konnte, die präzisiert hätte, was eigentlich der „Kunstfehler" bei der Methadonbehandlung sei, [11.] folgten die Gerichte fast ausnahmslos der Kunstfehlerbehauptung. Vier deutsche Ärzte haben sich in dieser Situation das Leben genommen.
Da Befangenheitsanträge gegen die Sachverständigen der Gilde immer abgelehnt wurden, gab die Freiheit der Beweiswürdigung den Richtern optimale Möglichkeiten zu ‘revisionssicheren’ Fehlurteilen. Aber es war immer noch möglich, dass ein Richter den Tatsachen auf den Grund geht, und deshalb auch denkbar, dass ein lege artis mit Methadon behandelnder niedergelassener Arzt vor Gericht besteht.
Durch das (Fehl)-Urteil des 1. Strafsenats des BGH vom 8. Mai 1979 wurde diese Möglichkeit dann ganz unterbunden [12.] Der Senat schrieb dieses Urteil so, als ob er die aus den Vorschriften der BtMVV folgenden Tatsachen nicht bedacht und auch meine Verfahrensrüge nicht wahrgenommen hätte, konstatierte fälschlich, dass dem Arzt bei Verschreibung von Methadon und Abgabe durch den Apotheker eine ausreichende Kontrolle von Süchtigen, die er entzieht, gar nicht möglich sei [13.] und beschrieb das amerikanische Prinzip der Gebrauchskontrolle durch den Arzt (oder seinen Helfer) - ein, fehlerhaftes Kontrollprinzip das die Süchtigkeit nur verfestigen kann - [14.] als einzig verantwortbare Möglichkeit der Behandlung von Opiatsüchtigen.
Dabei müsste er allerdings außerdem übersehen haben, dass der niedergelassene Arzt nach dem im deutschen Betäubungsmittelrecht geltenden Verschreibungsprinzip aus gutem Grund gar nicht die zur Kontrolle des Süchtigen nötige Verfügungsgewalt über die von ihm verschriebenen Betäubungsmittel hatte. Also hat der 1. Strafsenat des BGH dem deutschen Arzt mit der Möglichkeit, dem Opiatsüchtigen sein Rezept pflichtgemäß zu übergeben, auch das Recht genommen, ihn überhaupt mit Opiaten zu behandeln. Und das war nicht die erklärte Absicht des Senats [15.].
In meinem Fall erlaubte das damals kaum beschränkte Recht auf freie Beweiswürdigung dem Vorsitzenden Richter Dr. Meyer-Gossner in der Neu-Verhandlung 1979 darüber hinwegzusehen, dass der von ihm als Gutachter geladene Wolfram Keup gerade nach einem Misstrauensvotum seiner Ärzte an der Karl Bonhöfer Klinik in Berlin gegen ihn wegen seiner „untherapeutischen Einstellung" seine Stellung als Direktor der Klinik aufgegeben hatte und von Berlin weggezogen war. Wir wiesen damals auch nach, dass Keup die wissenschaftliche Grundlage der deutschen Suchtpolitik gefälscht hatte. Ein Jahr vor seinem Auftreten als spiritus rector mit dem Artikel im Deutschen Ärzteblatt gegen Methadon, hatte er als Präsident der „Eastern Psychiatric Research Association” in den USA ein Buch mit wissenschaftlichen Arbeiten herausgegeben, die eindeutig für die Methadonbehandlung sprachen [16.]. Dieses Buch von Keup 1972 in englischer Sprache veröffentlicht hatte Keup seit 1973 in deutscher Sprache nie zitiert. Professor Specht, einer der drei weiteren Gutachter in meinem Verfahren, die im Gegensatz zu Keup alle selbst Erfahrungen mit Methadon bei Süchtigen gemacht hatten, schrieb mir nach dem Verfahren:
„Es ist nicht ungewöhnlich, dass man als Sachverständiger von seinen eigenen Ausführungen in einer Urteilsbegründung nur das wiederfindet, was die Meinung des Gerichts zu stützen scheint. In der vorliegenden Urteilsbegründung sind nur diejenigen meiner Sätze zitiert worden, die sich mit den Ausführungen von Professor Keup in Einklang bringen ließen. ... Seite 83 der Urteilsbegründung setzt sich aus Ausschnitten meiner Äußerungen zusammen, die ihren Sinn ins Gegenteil verkehren... In der Urteilsbegründung sind alle meine Äußerungen fortgelassen, die mit Ihren eigenen Einlassungen übereinstimmen... Es mag sein, dass meine mündlichen Ausführungen an der entsprechenden Stelle schwach gewesen sind. Aber ich habe gesagt, dass ich Ihre Verordnungen für ärztlich begründet halte, weil sie in der Absicht erfolgt sind, die Patienten von den schädigenden Auswirkungen ihrer Abhängigkeit auf Dauer zu befreien und weil sie mit einer systematischen Kontrolle verbunden gewesen sind. Die Tatsache, dass Ihr Vorgehen nur begrenzt erfolgreich gewesen ist, kann nicht als Maßstab für seine ärztliche Begründung genommen werden, weil es sich in dieser Hinsicht nicht von anderen therapeutischen Vorgehensweisen auf dem Gebiet der Drogenabhängigkeit unterscheidet. ... Ich finde in der Urteilsbegründung nichts von alledem, was ich zu diesem, dem wesentlichen Teil meiner Ausführungen jetzt nochmal in meinen handschriftlichen Vorbereitungsunterlagen nachgelesen habe. Diesen Mangel halte ich für sehr schwerwiegend [17.]
Durch einen Spiegel-Artikel vom 22. Mai 1978 war auch die aktive Beteiligung von Sewering, der den Umschwung des gesamten Drogenrechts ja eingeleitet hatte, am Euthanasieprogramm für epileptische Kinder Ende des Krieges öffentlich bekannt geworden. Sewering, der mit 26 führenden Funktionen über mehrere Jahrzehnte und mit 10 hohen Auszeichnungen wohl mächtigste und höchstdekorierte Arzt Europas, blieb davon unbehelligt. Dr. Meyer-Gossner wusste, dass auch mein eigener Onkel einem Euthanasieprogramm zum Opfer gefallen war, ließ mir in der Verhandlung ausschließlich die Kunstfehlerbehauptungen aus den Schriften der erwähnten psychiatrischen Gilde vortragen, unterbrach mich aber sofort mit „das gehört nicht zur Sache”, wenn ich zu meiner Verteidigung selbst das Wort Kunstfehler gebrauchte, bis ich tatsächlich (für einige Minuten) verhandlungsunfähig war. In seinem Urteil war dann zu lesen, dass ich „den für das deutsche Recht maßgeblichen Standpunkt der deutschen Psychiatrie“ kannte, mich aber „über die anerkannten Regeln der ärztlichen Wissenschaft in grober Selbstüberschätzung bewusst hinweggesetzt” habe. „In der Überzeugung es besser zu wissen, beschritt er einen Weg, den die medizinische Wissenschaft einhellig ablehnt.” Was hier von Meyer-Gossner medizinische Wissenschaft genannt wird, berücksichtigte weder psychiatrische Arbeiten anderer Länder noch die Publikationen der deutschen Pharmakologie. Seine Ernennung zum Bundesrichter wirft damit (wieder) die Frage auf, welche Ethik der BGH in diesen Jahren in Deutschland vertrat. Es ist schwer vorstellbar, das keiner der beteiligten Bundesrichter bemerkt haben sollte, dass sich das BGH-Urteil vom 8. Mai 1979 über die geltende BtMVV hinweggesetzt hat, damit das seit Generationen bewährte deutsche Prinzip der doppelten Kontrolle von Betäubungsmitteln unterlaufen und unerfüllbare Bedingungen dafür geschaffen hat, dass überhaupt ein niedergelassener deutscher Arzt noch Süchtige mit Methadon behandeln konnte. Merkwürdig auch, dass das auf diese Weise unter Umgehung des Gesetzgebers endgültig gesetzte Ende dieses deutschen Rechts weder in der medizinischen noch in der juristischen Literatur diskutiert worden ist. Und es gibt noch vier weitere für die Behandlung von Süchtigen wichtige Umstände, die nicht diskutiert werden.

Nicht umsonst zitierte Jaffe in seinem Kapitel über die Opiate im Standardwerk der Pharmakologie von Goodman und Gilman [3] über Jahrzehnte den Satz von Sydenham:
„Unter den Heilmitteln, von denen es dem allmächtigen Gott gefallen hat sie dem Menschen zur Linderung seiner Leiden zu geben, ist keines so universell und wirksam wie das Opium.."
Dieser Satz hat auch durch die neuen Forschungsergebnisse nach Entdeckung der Opiat-Rezeptoren nicht an Aktualität verloren. Besonders in der Psychiatrie gehörten die Opiate bis nach dem Ende des zweiten Weltkrieges zu den wichtigsten Heilmitteln. Die antipsychotische Wirkung des Opiums wurde zuerst von William Perfect in England berichtet [19.] der damit als erster ein Medikament in einer strukturellen (anfänglich aufsteigenden und zum Schluss wieder absteigenden) Dosierung einsetzte (1787). Die ,,Opiumkur ...“ in der deutschen Psychiatrie, vor allem ,,...der Melancholie” nach Engelken, referiert Matthias Weber aus dem MPI in München 1987 ausführlich [20.]. Engelken konnte mit seiner Kur 1750 in Rockwinkel bei Bremen eine der ersten „Privatirrenanstalten” in Deutschland begründen, die von seiner Familie bis 1910 erfolgreich betrieben wurde. Die Lehrbücher der Psychiatrie von Leidesdorf (1865) über Kraft Ebbing (1874-1903) und Kraepelin (1909-1915) bis Bumke (1939-1944) vertraten die Vorzüge der Opiatbehandlung verschiedener psychiatrischer Krankheiten nachhaltig.
Als die Deutsche Medizinische Wochenschrift anlässlich der Verabschiedung des Opiumgesetzes und der Abgabeverordnungen 1931 eine Umfrage durchführte [21.] beantworteten Bonhoefer und Bratz die Frage ,,Wann ist die Verschreibung von Opiaten ärztlich begründet?” folgendermaßen:
,,Unentbehrlich ist in vielen Fällen von endogenen Psychosen das Opium....Die Opiumverschreibung ist bei Depressionen auch deshalb unbedenklich, weil erfahrungsgemäß die Depressiven nach Abklingen der Depressionen keinerlei Bedürfnis nach Rauschmitteln zurückbehalten und so gut wie niemals opiumsüchtig werden“.
Die Opiumkur der Melancholie behielt ihre Bedeutung bis Ende der fünfziger Jahre, bis die ersten Veröffentlichungen über die Erfolge der neuen trizyklischen Antidepressiva 1957 das Interesse daran nahezu schlagartig beendeten [22.].

Der verbreiteten Auffassung, dass eine einmal etablierte Heroinsucht nur in seltenen Fällen erfolgreich zu überwinden ist, stehen einige Tatsachen gegenüber, die diese Sicht in Frage stellen.

1. Von den amerikanischen Soldaten, die in Vietnam heroinsüchtig geworden sind, blieben nur ganz wenige auf Dauer süchtig [23.]

2. Nach dem traditionellen deutschen Prinzip der doppelten Kontrolle, das dem Patienten die Verfügungsgewalt über die Tagesdosis von Methadon überließ, waren viele Entzugsbehandlungen erfolgreich, weil mit einer der Halbwertszeit des Methadons besser entsprechenden Dosierungsfrequenz die Wirkungsschwankungen in einem erträglichen Rahmen gehalten wurden [24.]

3. Nur einmal täglich verabreichte hohe Dosen von Methadon führen dagegen bei vielen Abhängigen zu so großen Schwankungen des Wohlbefindens, dass es zum Missbrauch von Alkohol und anderen Suchtmitteln kommt, und eine Entzugsbehandlung durch schrittweise Verminderung der Dosis nicht mehr möglich ist [25.].

4. Damit steht die auf dem beschriebenen Umweg unter Umgehung einer wissenschaftlichen Diskussion und des Gesetzgebers etablierte Vorschrift, jede einzelne Einnahme von Methadon zu überwachen, einer erfolgreichen Entzugsbehandlung im Wege. In allen anderen Bereichen der Medizin diktiert die Ausscheidungsrate eines Medikaments, ausgedrückt durch seine Halbwertszeit, die Abstände in denen es zugeführt werden muss, um die Konzentrationsschwankungen im erforderlichen Bereich zu halten [26.]

Die meisten Süchtigen leiden an psychiatrischen Krankheiten.
Obwohl allgemein bekannt ist, dass der größte Teil unserer zivilen Opioidabhängigen an Depressionen, antisozialen Persönlichkeitsstörungen, Angst und/oder Schizophrenien, sowie anderen psychischen und körperlichen Symptomen leidet, werden die denkbar ursächlichen Zusammenhänge dieser Krankheiten mit der Opioidabhängigkeit in der mainstream-Medizin nicht diskutiert. Nachdem alle diese Krankheiten und Symptome durch Opiate gelindert werden, ist es naheliegend, den Gebrauch von Opiaten bei diesen Kranken als einen Akt der Selbstbehandlung zu verstehen. Tatsächlich wurde in den 60er Jahren die heilsame Wirkung der Opioide bei einer Reihe von psychiatrischen Krankheiten auch in der Literatur über Suchtkrankheiten aufgegriffen und die Selbstbehandlungs-Hypothese bis in die 80er Jahre von einer Reihe von Autoren als Erklärung des fortgesetzten illegalen Gebrauchs von Opioiden diskutiert [27.]. In den 90er Jahren gab es dann einen dramatischen Anstieg der Diskussion dieses Zusammenhangs auf jährlich mehr als 300 Arbeiten, aber dann unter Begriffen wie “comorbidity” oder “dual diagnosis” abgehandelt, die den Kausalkonnex und die in seinem Verständnis liegenden therapeutischen Chancen negieren [28.].

Tatsächlich leiden fast alle Opioidabhängigen an den Folgen der typischen Fehlernährung, vor allem der funktionellen Hypoglykämie, einer Folge des Opiat-vermittelten Zuckermissbrauchs, die zu vielerlei teils schweren Symptomen führt. Obwohl die mit der Hypoglykämie verbundenen Depressionen, Ängste und Dysperzeptionen durch Opiate gelindert werden, sind sie besser mit Diät und geeigneten Nutrienten als mit Opiaten oder Methadon zu behandeln [29.]. Diese 4 hier kurz gefassten Umstände habe ich zusammen mit einer Dokumentation meiner bis dahin 8-jährigen Arbeit [30.] schon Ende 1984 ausführlich dargestellt und 1986 publiziert [31.] und in jüngerer Zeit die zitierte umfassende Darstellung der Zusammenhänge [32.] an die Referenten bei den Kongressen der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin 2000 und 2001 verschickt. Außer von der Stuttgarter Suchtmedizinischen Arbeitsgemeinschaft (SMAG), die mir sogar die Ehrenmitgliedschaft verlieh, wurden meine Vorschläge zum Entzug der Süchtigen aber nicht diskutiert. Damit stellt sich immer deutlicher die Frage meines Themas: Gibt es eine Ursache dafür, dass so viele Dinge im Verborgenen bleiben, die der Sache nach in der Diskussion über die Probleme der Suchtbehandlung eine wesentliche Rolle spielen müssten?

1982 konnte Verebey die Ergebnisse einer Konferenz der New York Academy of Sciences über Theorie, klinische Beobachtungen und therapeutische Möglichkeiten der Opioide bei psychiatrischen Krankheiten publizieren, an der die führenden Wissenschaftler auf diesem Gebiet (auch fünf Professoren aus München) teilnahmen [33.]. Überzeugende Ergebnisse dieser Konferenz waren die folgenden:
1 Opiate werden häufig zur Selbstmedikation psychischer Leiden und psychiatrischer Krankheiten verwendet.

2 In klinischen und experimentellen Untersuchungen haben sich Opioide als wirksame Mittel gegen diese Störungen bzw. Krankheiten erwiesen.

3 Ihr Wirkungsmechanismus entspricht einerseits denen der körpereigenen Opioid-Peptide und ist andererseits denen der Neuroleptika weitgehend ähnlich.

4 Exogene Opiate haben - vor allem im Gegensatz zu den häufigen und sehr ernsten Nebenwirkungen der Neuroleptika - von ihrem Suchtpotential abgesehen, keine ernsten Nebenwirkungen.

5 Die länger und oral wirkenden Opiate Methadon und LAAM, sowie partielle Opioidagonisten mit geringerem Suchtpotential, wie z.B. Buprenorphin, sollten daher als Heilmittel für eine Reihe spezifischer psychiatrischer Störungen in Betracht gezogen werden.

In Bezug auf die legale praktische Anwendung der Opioide in Methadon-Erhaltungs-Einrichtungen, Kliniken und privaten Praxen wurden verschiedene Modelle diskutiert.
Das auf dieser Konferenz dokumentierte therapeutische Spektrum der Opioide, namentlich ungezügelte Affekte, Aggressivität, Gewalttätigkeit, Angst, Panik, Psychosen, Manien, depressive Symptome und schwere Depressionen, ergibt ein getreues Abbild der oben erwähnten Komorbidität und damit eine plausible Erklärung für die Entstehung und Chronizität der Opiatabhängigkeit unserer zivilen Abhängigen (im Gegensatz zu den Soldaten in Vietnam).

Als gemeinsamer therapeutischer Faktor blockieren Neuroleptika und Opioide im Dopaminsystem des Nigrostriatums die Weiterleitung von Impulsen, wobei allerdings die Mechanismen der Inhibition und die Lokalisation an den Synapsen verschieden sind. Im Zusammenhang damit bewirken beide die Ausschüttung von Prolactin, der einzige Opioid-Effekt, in Bezug auf den sich keine Toleranz entwickelt. Hinsichtlich der Behandlung schwer Depressiver ist von Bedeutung, dass bei diesen gegenüber Normalpersonen eine signifikant verminderte Prolactin-Ausschüttung nach Gaben von Morphin nachgewiesen wurde.
Besonders für die folgenden Störungen konnten keine, bzw. keine akzeptablen Alternativen zum Versuch einer Opiatbehandlung aufgezeigt werden:
1. gewalttätige Patienten,
2. akut psychotische Patienten, die schwer zu beruhigen sind,
3. therapieresistente Schizophrenien,
4. chronische Schizophrenien mit Zeichen des Beginns einer tardiven Dyskinesie und
5. psychotische Depressionen, bei denen eine Elektrokonvulsionsbehandlung kontraindiziert ist.

Obwohl die Lektüre der von Verebey herausgegebenen Berichte keinen Zweifel daran aufkommen lässt, dass exogene Opioide sehr gute Heilmittel sind und damit eine naheliegende Erklärung für die Entstehung bzw. Fortdauer der Opioidabhängigkeit in einer „komorbiden” Population darstellen, ist wie bereits gesagt, nicht zu verkennen, dass Autoren die den Heilmittelaspekt der Opiate bzw. die Selbstbehandlungshypothese in Betracht ziehen nur eine, wenngleich prominente, Minderheit darstellen. Die überwiegende Mehrheit der main-stream-Psychiater übergeht diese naheliegenden Erklärungen für die Entstehung der Sucht. Damit stellt sich schließlich die Frage, ob das psychiatrische Establishment die Diskussion des Heilmittelaspekts der Opiate bei Süchtigen vermeidet, weil sie die therapeutische Verwendung von Opiaten für die genannten psychiatrischen Krankheiten nahe legt, die auch nicht diskutiert werden soll. Es besteht nämlich, wenn man überlegt, was in der wissenschaftlichen Medizin bekannt ist, gar kein Zweifel, dass die Behandlung von psychiatrischen Krankheiten mit Opioiden eine ungemein preiswerte und nebenwirkungsarme therapeutische Alternative für Neuroleptika wäre. Sie würde sehr viel Leid, Suizide und Tage im Hospital ersparen, weil Opiate im Gegensatz zu den Neuroleptika nicht dysphorisch wirken, keine Depressionen verursachen und keine bleibend entstellenden Spätdyskinesien nach sich ziehen. Aufgrund ihrer euphorisierenden Wirkung werden die Opiate gerne genommen und nicht, wie so oft die Neuroleptika, von den Patienten abgesetzt, weil sie sich damit so unwohl fühlen. Hier wäre eine eventuelle Abhängigkeit nicht ein Problem, sondern sogar eine Lösung für das moderne Problem der “Drehtürpsychiatrie”.

Nach den hier skizzierten Erfahrungen gewinnt man ein Gespür für die Frage, wie auf den höchsten Ebenen der Macht seit langer Zeit beflissen und gemeinsam verdeckte Ziele verwirklicht werden, die man öffentlich nicht diskutieren kann, weil sie nicht verfassungemäß sind. Nachdem Psychohygiene nur ein anderes Wort für Eugenik ist, geschieht das ja nicht einmal ganz im Geheimen. Man muss sich da im Konsens arrangieren oder wird, wie ich recht clever mit der neuen Diagnose „semantische Insuffizienz“ für meine „Unfähigkeit zu normgemäßer Einsicht“, zur Strecke gebracht. Damit wäre das, was eine Gilde von Rittern der alten Zeit, die gerade in Ehren zu Ende leben, unter diesen Umständen geleistet hat, eine erfolgreiche Leistung auf hohem Niveau.
Die Antwort auf die gestellte Frage wäre damit gegeben: Verfassungswidrige Ziele können in einer Demokratie nur durch einen allgemeinen Konsens verwirklicht werden dessen Norm verborgen bleibt. Dass die Norm der Staatsanwaltschaft beim Landgericht München I im Verborgenen lag, habe ich in den Verhandlungen 1988 bewiesen [34.] Die Strategien der Unterwanderung der Justiz durch die Psychiatrie stammen aus der Zeit vor dem Nationalsozialismus, u.a. von dem Gerichtspsychiater und Psychohygieniker Erwin Stransky 1918 [35.], der in den 30er Jahren Ehrenmitglied der American Psychiatric Association wurde und noch nach 1945 sowohl in seinem Heimatland Österreich als auch in Europa und in den USA eine Rolle spielte [36.]. Die Entwicklung der Psychohygiene in Deutschland hat viel mit der amerikanischen zu tun. Während die eugenische Ideologie bei uns bis in Ende der 60er Jahre hinein von Kurt Schneider noch relativ klar und stringent formuliert wurde [37.] zeichnet die Lehrbücher der späteren Zeit ein methodischer Konfusionismus aus, mit dem sich die Psychiatrie einen stringent denkenden Nachwuchs vom Leibe halten und deren Elite die weitere Entwicklung dann eben demokratisch im Konsens steuern konnte. Nachdem ich diese Überlegungen in einem Brief an den Vorsitzenden Richter am Bayerischen Verwaltungsgerichtshof (BVGH) [38.] ausgeführt hatte, wurde meine Berufung gegen den Entzug meiner Approbation ohne mündliche Verhandlung zurückgewiesen und die Revision beim Bundesverwaltungsgericht nicht zugelassen.
Thomas Szasz hat die der Psychiatrie zugrundeliegende Ethik in seinem Buch “The Second Sin” treffend charakterisiert: Die zweite Sünde ist: “speaking clearly”, während die erste die “Kenntnis von Gut und Böse” war (die ist nämlich den Hohen Priestern vorbehalten) [39.]. Es könnte sein dass die psychiatrische Diagnose und der Entzug meiner Approbation als Strafen für meine Sünden noch relativ milde waren. Das Geheimnis bleibt, wann die Zeit für eine Diskussion des Heilmittelaspekts der Opiate wohl reif sein wird.
So etabliert in der Psychiatrie die verborgene Norm den Konsens darüber, was lege artis ist. Ein etablierter Konsens kann in der Medizin eine tödliche Macht entwickeln, nicht nur in Bezug auf den Abhängigen, für den es keine Abwertung ist wenn ein Richter sagt: „Er lügt, er stiehlt, er dealt…“, nein, auch in Bezug auf gesunde, unschuldige, kleine Kinder, von denen Hunderte sterben, weil der etablierte Konsens verhehlt, dass man sie mit einer einfachen Folie sicher vor toxischen Gasen in ihren Betten bewahren kann. Es geht um das alte Problem mit der Elite wenn ein Umdenken in der Wissenschaft nötig wird [40]. Aktuell kann man fragen, ob die neuen Medien uns jetzt vielleicht Mittel in die Hand geben, ein Umdenken der Elite zu beschleunigen. Hier sind beispielhafte Strukturen denkbar, kleinere Gruppen zum Erzielen größerer Wirkungen zu befähigen [41.]. Johannes Feest kennt von unserem gemeinsamen Weg zu einem PISA in der Medizin 1962-1970 größere Pläne, die am Ende alle gescheitert sind [42.].
In seiner Zeit hat er sehr viel für die kleinen Leute im Knast getan. Lec schreibt: „Ich werde ständig gefragt: ‚Schreiben Sie auch größere Sachen?’ – ‚Nein’, antworte ich, ‚nur große’. [43.]“

Kapuste, Hannes /(1932) Dr. med.; 1952-61 Medizin- und Pädagogikstudium;1961-64 Wiss. Assistent (Med.); 1965-73 Ausbildungsforschung, zeitweise mit Johannes (1962 und 68-69); ab 1974 praktischer Arzt und Psychotherapie. Ab 1976 Methadon-Entzugsbehandlung von Heroinsüchtigen, in der Folge deswegen partielle Berufsverbote, Bewährungsstrafe und zuletzt Approbationsentzug, dazwischen 11 Monate U-Haft und Unterbringung. Diverse Publikationen. Kontakt: hannes.kapuste@t-online.de

1.
Mauz G. Es ist keine Abwertung dieser Kranken... DER SPIEGEL, 31:82-84, 1. 8. 1988
2.
Kapuste H. Mein Recht als Arzt auf Pflichterfüllung (Stellungnahme zur Berufung gegen das Urteil vom 5. März 1991. AZ Bayer. Verw. Gerichtshof 21B91.1336. Manuskript, 124 S.) IfA (Institut für Ausbildungsforschung) Hufnagelstr. 1, 80686 München 1991. Hier: http://www.intracerebral.de Teil III. Menschen die keinen Arzt mehr finden. siehe in
3.
Jaffe JE, S. 312-14 in Goodman LS, Gilman A. The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York 1975. Plus 18
4.
Keup, Wolfram: Methadon-Erhaltungsprogramme - Die Verwendbarkeit von Polamidon für Suchtkranke in Deutschland. Dtsch Ärztebl 18, 1179-82, 3. Mai 1973.
5.
Kapuste, Hannes: Ein Kampf um das Leben der Süchtigen. IfA München Oktober 1984 (In der Akte des VGH Nr.: 21 CS 84 A. 3060) mailto:hannes.kapuste@t-online.de
6.
Keup W. Methadon- (Polamidon-) Verschreibung bei Heroin-Abhängigkeit. Suchtgefahren, 26:76-80, 1980.
7.
Kapuste H. Ein Briefwechsel zur Suchtbehandlung. Manuskript, 200 S. IfA München 1988 (hier: Korrespondenz mit der Staatsanwaltschaft vom 1.8. 1977 bis 14.6. 1981, Nr. 447ff). Plus 10, 17
8.
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