Medizinisch nutriologische Grundlagen

Medizinisch-nutriologische Grundlagen derEntzugsbehandlung von Heroinsüchtigen
Dr. med. Hannes Kapuste*

Sonderdruck aus
Journal für Orthomolekulare Medizin 7; 3 (1999) 278-288
Journal für Orthomolekulare Medizin 7; 4 (1999) 399-416
Journal für Orthomolekulare Medizin 8; 1 (2000) 88-102
Journal für Orthomolekulare Medizin 8; 2 (2000) 194-208
Journal für Orthomolekulare Medizin 8; 3 (2000) 310-330

© Ralf Reglin Verlag Köln 2000
Alle Rechte vorbehalten

Zusammenfassung
Der verbreiteten Auffassung, dass eine einmal etablierte Heroinsucht nur in seltenen Fällen erfolgreich zu überwinden ist, stehen einige Tatsachen gegenüber, die diese Sicht in Frage stellen.
1. Von den amerikanischen Soldaten, die in Vietnam heroinsüchtig geworden sind, blieben nur ganz wenige auf Dauer süchtig.
2. Nach dem früheren traditionellen deutschen Prinzip der doppelten Kontrolle, das dem Patienten die Verfügungsgewalt über die Tagesdosis von Methadon überließ, waren viele Entzugs-behandlungen erfolgreich, weil mit einer der Halbwertszeit des Methadons besser entsprechenden Dosierungsfrequenz die Wirkungsschwankungen in einem erträglichen Rahmen gehalten wurden.
3. Einmal täglich verabreichte hohe Dosen von Methadon führen dagegen bei vielen Abhängigen zu so großen Schwankungen des Wohlbefindens, dass es zum Missbrauch von Alkohol und anderen Suchtmitteln kommt und eine Entzugsbehandlung durch schrittweise Verminderung der Dosis nicht mehr möglich ist.
4. Damit steht die gesetzliche Vorschrift, jede einzelne Einnahme zu überwachen, einer erfolgreichen Entzugsbehandlung im Wege.

Auch der weit verbreitete Mangel an Verständnis für einige Ursachen der Abhängigkeit behindert den Erfolg von Entzugsbehandlungen. Obwohl allgemein bekannt ist, dass der größte Teil unserer zivilen Opioidabhängigen an Depressionen, antisozialen Persönlichkeitsstörungen, Angst und/oder Schizophrenien, sowie anderen psychischen und körperlichen Symptomen leidet, werden die denkbar ursächlichen Zusammenhänge dieser Krankheiten mit der Opioidabhängigkeit in der Regel verkannt. Nachdem, wie ebenfalls bekannt ist, alle diese Krankheiten und Symptome durch Opiate gelindert werden, ist naheliegend, den Gebrauch von Opiaten bei diesen Kranken auch als einen Akt der Selbstbehandlung zu verstehen. Stattdessen wird dieser Zusammenhang von den meisten Autoren unter dem Begriff Komorbidität abgehandelt, der den Kausalkonnex und die in seinem Verständnis liegenden therapeutischen Chancen negiert. Tatsächlich leiden fast alle Opioidabhängigen an den Folgen der typischen Fehlernährung, die zu vielerlei teils schweren Symptomen führt, vor allem zur funktionellen Hypoglykämie, einer Folge des Opiat-vermittelten Zuckermissbrauchs. Obwohl die mit der Hypoglykämie verbundenen Depressionen, Ängste und Dysperzeptionen durch Opiate gelindert werden, sind sie besser mit Diät und geeigneten Nutrienten als mit Opiaten oder Methadon zu behandeln.

Die nutriologische Entziehung und Behandlung von Opioidabhängigen und Alkoholikern mit hohen Dosen von Vitaminen, sowie Mineralien und Aminosäuren wurde von Libby et al. schon 1977 und 1982 publiziert. Die Ergebnisse dieser eindrucksvoll erfolgreichen Untersuchungen werden hier ausführlich referiert.

Obwohl bisher keine Replikation der Behandlung nach Libby et al. publiziert wurde, gibt es eine große Fülle von Untersuchungen über die erfolgreiche Behandlung der mit der Sucht assoziierten Krankheiten mit Diät, Vitaminen, Mineralien, Aminosäuren, essentiellen Fettsäuren und anderen Kofaktoren des normalen Stoffwechsels. Diese Untersuchungen wurden ausgewertet und die in Bezug auf die Behandlung von Süchtigen interessanten Ergebnisse hier detailliert referiert. Dabei werden im Prinzip praktikable Vorschläge zur Behandlung von Opioidabhängigen im Allgemeinen ausgeführt und zur Behandlung von Hypoglykämien, depressiven Störungen, aggressivem Verhalten, Alkoholismus, Angst, Schizophrenien, Nahrungsmittel-und Chemikalien-Unverträglichkeiten, Erschöpfungssyndromen, Schlaflosigkeit, Muskelkrämpfen, restless legs, Hepatitis C, HIV-Infektion und AIDS, sowie zur letztendlichen Entzugsbehandlung im Einzelnen.

ZUSAMMENFASSUNG
Die Erfahrung mit Soldaten in Vietnam
Nicht medizinische Regeln
Zur Pharmakokinetik der Opioide
Folgen der Einnahmekontrollvorschrift
Methadon bei Entzugsbehandlungen
Erfahrungen mit dem trditionell deutschen Prinzip der doppelten Kontrolle
Erfahrungen mit amerikanischem Prinzip der Einnahmekontrolle
Diskussion der Entzugsbehandlung
Zu den Unterschieden zwischen Soldaten in Vietnam und zivilen Heroinsüchtigen

TEIL 2
ZUSAMMENFASSUNG VON TEIL 1
Komorbidität: Psychische Störungen bei Opioidabhängigen
Der Heilmittelaspekt der Opioide
Komorbidität oder Selbstbehandlung
Ernährungsprobleme der Süchtigen
Die Sucht und der Zuckerstoffwechsel
Dysperzeptionen
Schizophrene Symptome
Hoffer Osmond Diagnostischer Test
Angst und Depression

TEIL 3
ZUSAMMENFASSUNG VON TEIL 1 UND 2
Das Hypoascorbämie-Kwashiorkor Konzept
Psychologisch-psychiatrische Symptome schwinden
Ernährung, Stoffwechsel und Rehabilitation
Die orthomolekulare Behandlung der Süchtigen
Kritik an den etablierten Behandlungsformen
Mit der Sucht assoziierte Krankheiten: Synopse der Literatur


TEIL 4
ZUSAMMENFASSUNG VON TEIL 3
Ernährung, Befinden, Drogen und Supernutrition
Das Spektrum der Probleme und Massnahmen
Das Entzugssyndrom
Der Proteinmangel
Die Glucoseregulation
Depressive Störungen
Aggressives Verhalten
Alkoholismus



TEIL 5
Angst
Die Schizophrenien
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Chemikalienunverträglichkeiten
Erschöpfungssyndrom
Schlaflosigkeit
Muskelkrämpfe & restless legs
Hepatitis C
HIV-Infektion und AIDS
Ein Supernutritions-programm
Kurzer ökologischer Fragebogen
Multi-Vitamin und -Mineralstoffsupplemente

Literatur

Teil 1
Medizinisch-nutriologische Grundlagen der Entzugsbehandlung von Heroinsüchtigen.

Dr. med. Hannes Kapuste


Nach den langen Kämpfen um die Legalität der Methadon-Entzugs- bzw. Erhaltungsbehandlung in Deutschland werden zur Zeit nach den neuen Regeln des Betäubungsmittelgesetzes [1] 50.000-60.000 langfristig Opioidabhängige auf unbestimmte Zeit von niedergelassenen Ärzten mit hohen Dosen von Methadon oder Codein substituiert [2]. Etwa 120.000 weitere Konsumenten harter Drogen sind nach den amtlichen Schätzungen nicht in Behandlung. Nachdem kontrollierte Studien in verschiedenen Ländern gezeigt haben, daß Methadon-Erhaltungsbehandlungen den Heroinabusus und die Kriminalität [3, 4], die Verbreitung von HIV-Infektion [5, 6] und die dramatisch höhere Mortalität [4, 7, 8] nichtbehandelter Opioidabhängiger wesentlich senken können, steht hinter diesen Zahlen die gesunheitspolitisch kritische Frage, wieviele Abhängige von intravenös genommenen Drogen bei uns auf Dauer in Methadon-Erhaltungsbehandlung genommen werden sollen und können.
In ihrem Seminar über die Rolle der Erhaltungsbehandlung bei Opioidabhängigkeit in der renommierten medizinischen Zeitschrift Lancet, fassen Ward, Hall und Mattick die Erfahrungen im Januar 1999 zusammen:

„Die größte Herausforderung in Bezug auf die Senkung der Belastung des öffentlichen Gesundheitswesens ist, allen Menschen, für die das günstig ist, eine sichere und effektive Erhaltungsbehandlung zur Verfügung zu stellen. Angesichts der limitierten Möglichkeiten der Patienten, dies selbst zu bezahlen, ist die größte Hürde dabei die mangelhafte öffentliche Finanzierung und weiterhin Vorurteile von medizinischem Personal, Patienten, der Öffentlichkeit und der Politiker gegen Erhaltungsbehandlungen, sowie die Schwierigkeit, in der Balance zwischen übertriebener Kontrolle und "laissez-faire" die Be-handlungsqualität und -sicherheit zu gewährleisten. ... Die Beschränktheit der öffentlichen Mittel erfordert effektivere und weniger kostspielige Behandlungsformen, von denen manche sich auch für die Patienten als attraktiver erweisen können. ... Die verfügbaren Behandlungsplätze können auch durch die Provision von Unterstützungsdiensten für eine Entzugsbehandlung mit Nachsorge vermehrt werden, die stabilen Patienten helfen können, sich erfolgreich zu entziehen und damit neuen Patienten Platz zu machen." [9]

In dieser Situation sei an die von 1930 bis 1974 in Deutschland herrschende Auffassung erinnert, daß man Opiatsüchtige (am besten nach Umstellung auf Methadon) mit absteigenden Dosen entzieht [10-11]. Heute spielt die absteigende Entzugsbehandlung nur eine verschwindend geringe Rolle und wird kaum noch diskutiert, so als ob es erwiesen sei, daß die Entzugsbehandlung von Opioidabhängigen viel zu selten erfolgreich ist.

Diese negative Einschätzung fußt vor allem auf den unter extrem restriktiven Regeln für die Verschreibung von Opioiden in den USA gewonnenen Erfahrungen, steht aber im Gegensatz zu wesentlich besseren Erfahrungen, die nach medizinisch vernünftigeren Regelungen gewonnen werden konnten. Dazu kommt, daß in der herrschenden Suchtdiskussion der Heilmittelaspekt der Opioide vernachlässigt wird und die orthomolekularmedizinischen Möglichkeiten der Heilung von suchtspezifischen Grundkrankheiten unbeachtet bleiben.

Im folgenden Aufsatz sollen daher die wissenschaftlichen Überlegungen und Befunde dargestellt werden, die zeigen, daß nicht nur nutriologische sondern auch konventionell medizinische Erkenntnisse dafür sprechen, daß man einen größeren Teil der Süchtigen erfolgreich entziehen oder deutlich besser substituieren kann.

Die Erfahrung mit
Soldaten in Vietnam

Daß Entzugsbehandlungen bei Heroinsüchtigen sehr erfolgreich sein können, haben die beispielhaft soliden Untersuchung von Lee Robins bei amerikanischen Soldaten nach deren Entlassung aus Vietnam gezeigt [12-13].

In Vietnam wurden 1970 fast jedem der US-Soldaten reine und billige Opiate angeboten. Fast die Hälfte dieser Männer probierten Heroin oder Opium oder beides und ungefähr ein fünftel von ihnen benutzten Opiate mit ausreichender Regelmäßigkeit um einige Zeichen psychischer und körperlicher Abhängigkeit zu entwickeln.

"Überraschenderweise - im Licht der allgemeinen Überzeugung, daß es leicht ist, eine Abhängigkeit von Opiaten zu erwerben aber nahezu unmöglich, sie wieder los zu werden - hörten die meisten der Männer, die in Vietnam intensiven Gebrauch von Opiaten gemacht haben, damit auf, als sie Vietnam verließen und haben 8 bis 12 Monate danach nicht wieder damit angefangen."

In Zahlen ausgedrückt hatten ⅓ von 495 in Vietnam noch drogenpositiven Soldaten (Das ist die Stichprobe derjenigen, die bei angekündigten Urinuntersuchungen Morphin im Urin hatten, obwohl sie wußten, daß in diesem Fall ein Entzugsprogramm ihre Abreise aus Vietnam um 6-7 Tage verzögern würde.)

nach ihrer Rückkehr in die USA noch Erfahrungen mit Opiaten, aber zum Zeitpunkt der Untersuchung nach etwa einem Jahr hatten nur noch 7% Zeichen der Abhängigkeit. Diese Ergebnisse sind bei 96% durch Urinuntersuchungen gesichert.

Im Folgenden soll es darum gehen, diese unerwarteten Resultate zu erklären.

Nichtmedizinische Regeln

Angesichts der Waffengesetze in ihrem Lande hatte die US-Regierung 1971 natürlich ein reges Interesse daran, daß ihre Soldaten nicht süchtig aus Vietnam heimkehrten. Die Soldaten wurden daher in Vietnam nach medizinisch vernünftigen Regeln unmittelbar nach der Umstellung von Heroin auf Methadon mit absteigenden Dosen entzogen.

Auf der zivilen Ebene in den USA selbst dagegen waren die Ärzte in Jahrzehnten der juristischen Verfolgung jeder Art der Verschreibung von Opioiden an Süchtige - auch der zur Entugsbehandlung - durch das Narcotics Bureau ausgeschaltet worden.

Von 1919 bis 1938 wurden in den USA schätzungsweise 25000 Ärzte für ihr Handeln nach damals ärztlich akzeptierten Geboten verurteilt, 3000 gingen ins Gefängnis, 20000 arrangierten Geldstrafen und noch 1963 gingen 50% der Approbationsentzüge auf Drogendelikte zurück. [14]

Auch die wohlbegründeten Vorschläge der New York Academy of Medicine, den Profit aus dem Handel mit illegalen Drogen zu nehmen, die klinische Vernunft der Ärzte wieder freizugeben und die Süchtigen als Kranke zu behandeln, waren ins Leere gegangen (1955/1963) [14]. Mitte der 60er Jahre kam es dann aus kriminalistischen Gründen zu einer Praxis der "narkotischen Blockade" mit sehr hohen, in speziellen Ambulatorien einmal pro Tag unter Kontrolle einzunehmenden Dosen von Methadon [15], die der ärztlichen Ethik spottet [16] und deren medizinische Rechtfertigungsgrundlagen [17] nicht substantiiert werden konnten. Da das Methadon den Ärzten in den USA nicht als Arzneimittel zur Verfügung steht, sondern seine Anwendung im Status eines "experimental drug" seit Jahrzehnten noch immer der unmittelbaren Kontrolle der FDA (Food and Drug Administration) untersteht, gab es weder ärztliche Alternativen noch adäquate wissenschaftliche Kontrollen für die Modalitäten der Methadonbehandlung, die die US-Behörde diktiert. Was das für die Methadon-Erhaltungsbehandlung und die mögliche Entzugsbehandlung zu bedeuten hat, soll nach einem dazu nötigen Exkurs in die Pharmakologie erörtert werden.

Zur Pharmakokinetik
der Opioide

Nach den Regeln der Pharmakologie diktiert die Abbau-Ausscheidungsrate, ausgedrückt durch die Halbwertszeit, die Abstände, in denen ein Medikament zugeführt werden muß, um die Konzentrationsschwankungen im erforderlichen Bereich zu halten [18]. Bei den Halbwertszeiten von Methadon sind die Unterschiede mit 8-100 Std. sehr groß, aber deren Ursachen bei 20 infragekommenden Metaboliten im Einzelnen noch nicht klar [19-20].

Studien mit Einzeldosen von Methadon haben eine orale Bioverfügbarkeit von 79 8±21% (41-99%) gezeigt. Die Elimination geht hauptsächlich auf metabolische Clearance zurück. Unterhalb eines Urin-pH von 6 wird jedoch die renale Clearance bedeutsam. So wurde nach Behandlung mit Ammoniumchlorid (bei saurem Urin) eine Methadon-Plasmahalbwertszeit von 19.5 ± 3.6 h und bei den gleichen Personen nach Behandlung mit Natriumhydrogencarbonat eine Halbwertszeit von 42.1 ± 8.8 h gefunden. Da während der Methadon-Dauerbehandlung außerdem zelluläre Toleranz und bei einigen Patienten auch metabolische Toleranz auftritt, wird solchen adaptiven Veränderungen der Pharmakodynamik und Pharmakokinetik
von Methadon in der Schmerztherapie durch ein flexibles und vom Patienten kontrolliertes Dosierungsintervall bei gleichbleibender Dosis Rechnung getragen [21]. Nachdem viele klinische Studien gezeigt haben, daß die für eine effektive Schmerzbekämpfung nötigen Dosen sowohl bei verschiedenen als auch bei denselben Patienten oft sehr variabel und nicht leicht vorauszubestimmen sind, wird dieses Vorgehen nach "trial and error" in der Schmerztherapie bis heute empfohlen [22].

Auch bei der Methadon-Erhaltungsbehandlung von Schwangeren, die Methadon schneller zu verstoffwechseln scheinen, führte die Verdoppelung der Dosierungsfrequenz zu eindeutig besseren Ergebnissen als die Erhöhung der Dosis [23].

Bei einer Untersuchung von Süchtigen, die während einer Methadon-Erhaltungsbehandlung infolge ihres unerlaubten Beigebrauchs und anderer Kriterien als Versager eingestuft wurden, wurde gezeigt, daß sie alle unzureichende Methadon-Plasmaspiegel aufwiesen [24]. Und es ist nicht nur theoretisch so, sondern wurde praktisch nachgewiesen, daß die adäquate Behandlung des unzureichenden Plasmaspiegels von Methadon nicht die Erhöhung der Dosis, sondern die Verringerung des Applikations-Intervalls ist [25].

Folgen der Einnahme-
kontrollvorschrift

Durch die strike Vorschrift der FDA, die Süchtigen das Methadon nur unter Aufsicht einnehmen zu lassen, sind der medizinisch gebotenen Verringerung des Applikations-Intervalls von Methadon bei der ambulanten Behandlung praktisch sehr enge Grenzen gesetzt und damit ein circulus vitiosus programmiert worden.

In der ambulanten Praxis kommt es dabei, wenn nicht bei allen so doch bei der großen Mehrheit der Patienten, zu einer täglich nur einmal gegebenen Dosis. Bei den Patienten mit niedrigeren Halbwertszeiten, wie etwa von 15 Stunden, wird dabei das Methadon natürlich im Tagesrhythmus zuerst zu hoch dosiert, was die Toleranz erhöht, dann in der Nacht aber zu wenig Wirksamkeit zeigen, was die Süchtigkeit steigert. Diese hohen täglichen Wirkungsschwankungen haben drei schwerwiegende Konsequenzen:

1. Sie verhindern den Erfolg ambulanter Entzugsbehandlungen.
2. Sie nötigen zum Mißbrauch von Alkohol, Drogen und Medikamenten und erhöhen dadurch die Mortalität.
3. Sie führen zu Schwankungen des Befindens und zu Fehlverhalten.

Methadon bei Entzugs-
behandlungen

Daß die Umstellung der Morphin- oder Heroinsüchtigen auf Methadon wegen dessen oraler Anwendbarkeit und längerdauernden Wirkung bei einer Entzugsbehandlung von Vorteil ist, war allgemein bekannt. Die längere Wirkungshalbwertszeit von Methadon erlaubt es, bei 2-4mal täglicher Anwendung die Konzentrationsschwankungen des Medikaments in so engen Grenzen zu halten, daß die im Interesse der Senkung der Toleranz und des Opioidhungers bei der absteigenden Dosierung bewirkten Entzugssymptome in erträglichen Grenzen bleiben [26-28].

Eine 2-4mal tägliche Anwendung ist aber unter Wahrung der Einnahmekontrollvorschrift in ambulanten Einrichtungen nicht zu verwirklichen. Unter diesen Bedingungen sind stationäre Entzüge mit 81% Vollendungen wesentlich erfolgreicher als ambulante Entzugsbehandlungen mit 17% [29] und die stationäre Behandlung gilt als die Regel [30]. Da viel zu wenig stationäre Behandlungsplätze für die große Zahl der Süchtigen zur Verfügung stehen, wird das Gros der Abhängigen in den USA auf Dauer mit hohen Dosen von Methadon behandelt, während die Soldaten in Vietnahm alle konsequent mit absteigenden Dosen entzogen wurden.

In Deutschland, wo das Methadon als L-Polamidon seit langem zugelassen war, konnte dem Süchtigen in den 70er Jahren nach den Regeln der VVBtm [10] bzw. BtmVV [31] noch die erforderliche Tagesdosis nach dem Prinzip der doppelten Kontrolle durch den Arzt verschrieben und in der Apotheke abgegeben werden. Obwohl nach einer unqualifizierten Warnung vor der Methadonbehandlung im Deutschen Ärzteblatt 1973 [32-33] eine politisch geführte Kampagne dagegen einsetzte, waren daher Entzugsbehandlungen in Deutschland rechtlich noch einige Jahre lang möglich [34].

1979 wurde dann durch eine Entscheidung des BGH [35], die sich unter Verkennung des Prinzips der doppelten Kontrolle über das vorbildliche deutsche Gesetz hinwegsetzte [36], auch bei uns die amerikanische Kontrollvorschrift etabliert und dem Arzt verboten, einem Süchtigen seine Betäubungsmittelverschreibung auszuhändigen. Damit war - im Gegensatz zu der erklärten Absicht des Senats - dem niedergelassenen Arzt die rechtliche Möglichkeit zur Behandlung von Süchtigen mit Betäubungsmitteln völlig verlegt worden [37]. Als 10 Jahre später die ersten offiziellen Methadon-Erhaltungsprogramme in Deutschland einsetzten, war die Einnahmekontrollvorschrift auch bei uns zur Norm geworden. Inzwischen steht das Prinzip im Gesetz, verlegt die Möglichkeit der ambulanten Entzugsbehandlung und induziert die Entwicklung von Polytoxikomanien und andere Fehlverhalten, ohne je nach den Regeln der Schulmedizin diskutiert worden zu sein.

Erfahrungen mit dem traditonellen deutschen Prinzip der doppelten Kontrolle

Nach den früheren Verschreibungsverordnungen [10, 31] konnten Süchtige über die Verschreibung durch den Arzt und die Abgabe in der Apotheke die Verfügungsgewalt über eine durch den Tagesbedarf begrenzte Anzahl von Abgabeeinheiten L-Methadon erhalten, z.B. zweimal 10 L-Polamidon-Tabletten zu 2.5 mg. Dazu erhielten sie eine Anweisung über die Einnahmedosis und -frequenz, wie z. B. "alle 6 Std. 5 Tbl. einnehmen". Nach einem Reduktionsplan konnten sie so durch anfänglich tägliche Verschreibungen entzogen werden. Bei einem Entzugsprogramm in München 1976-77 mit zunächst 65 heroinabhängigen Patienten wurde die folgende Absteigeroutine mit L-Methadontabletten zu 2.5 mg entwickelt, die von einem großen Teil der Patienten bis auf die letzte Phase des Absetzens gut vertragen wurde [34]:

Absteigeroutine (Tabl. pro Tag): 20, 18, 16, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, . . .
(vorletztes Rp, 20 Tbl.) 5, 4½, 4, 3½, 3 .
(letztes Rp, 10 Tbl.) 2½, 2, 1½, 1, 1, 1, ½, ½
Einen therapeutischen Vorteil dieses Verfahrens zeigt die folgende Aufstellung:

Tabletten-Haushaltsplan
Tag Bedarf Verschreibung Vorrat
1 20 20 0
2 18 20 2
3 16 20 6
4 14 10 2
5 13 20 9
6 12 10 7
7 11 10 6
8 10 10 6
9 9 10 7
10 8 10 9
11 7 - 2
12 6 10 6
13 5 - 1

Wie dieser Ausschnitt aus dem Haushaltsplan zeigt, führt die Verschreibung der nach dem Reduktionsplan nötigen Packungseinheiten dazu, daß ein wechselnder Vorrat an Tabletten übrig bleibt. Das gibt dem Patienten eine gewiße Freiheit, mehr Tabletten zu nehmen, als vorgesehen, und dem Arzt die Möglichkeit, sich bei der folgenden Verschreibung den verbliebenen Vorrat zeigen zu lassen und mit dem Patienten dann dessen Umgang mit seinen Symptomen und dem Opiat zu besprechen. Da der Vorrat immer kleiner ist, als die nötige Tagesdosis birgt das keine Gefahren.

Wie die folgende Summenstatistik zeigt, sind auf diese Weise die Mehrzahl der Reduktionsbehandlungen gelungen.

Summenkurve der Rezepte pro Woche
Woche: 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.
Rpte.: 130 110 95 61 43 25 12 29 21

Mit dem vorletzten und letzten Rezept wurden die Verschreibungsabstände größer und damit auch die Versuchung zum Verbrauch von Vorratstabletten. Bei weniger als 4 oder 3 Tabletten erlebte ein größerer Teil der Patienten depressive, psychotische und andere Symptome, die nicht in das Bild der Entzugssymptome gehören, aber mit niedrigen Erhaltungsdosen von 3 bis 6 Tabletten zum Verschwinden zu bringen waren. Das führte auf die Dauer bei etwa 30 von 180 Patienten zu einer Erhaltungsbehandlung mit 3-6 Tabletten L-Polamidon, während derer die Patienten keine Symptome hatten und arbeiten konnten. Die Ursachen dafür sollen weiter unten noch erörtert werden.

Wegen der dazukommenden Behandlungsabbrüche mit Rückfällen in den illegalen Konsum waren diese ambulanten Entzugsbehandlungen nicht so Erfolgreich wie bei den Soldaten in Vietnam. Bei 150 Patienten wurden 413 Entzugsbehandlungen begonnen (durchschnittlich 2.7) und davon 70% zuende geführt. Bei Abbruch der Reduktionsbehandlung war der Opiatbedarf durchschnittlich um 40% vermindert [37].

Die Überlebensstatistik der Entzugsbehandlung in München war jedoch ungewöhnlich gut: bei den 180 im Jahr 1976-77 in Behandlung genommenen Patienten gab es in rechnerisch 180 Patientenjahren außer bei einem Patienten, der an einer akuten Virusenzephalitis starb, keinen Todesfall [37]. Das war besser als alle publizierten Ergebnisse über Gruppen von Süchtigen in Methadon-Erhaltungsprogrammen.

Erfahrungen mit dem
amerikanischen Prinzip
der Einnahmekontrolle

Die Behandlung von Süchtigen 1985, nach einer strikten Auflage des VGH, die Süchtigen das L-Polamidon nur unter meiner Aufsicht, oder unter der meiner zuverlässigen Hilfspersonen gebrauchen zu lassen [38] führte zu sehr viel schlechteren Erfahrungen.

Es dauerte nicht lange, bis ich erkennen mußte, daß es mir nun nicht mehr gelang, meine Patienten zur Reduktion ihrer Dosis zu bewegen. Bald nach der täglichen Einnahme der Tagesdosis waren viele Patienten deutlich überdosiert und hatten Probleme mit der Verrichtung ihrer Arbeit. Bei den niedrigeren Plasmaspiegeln in der Nacht kam es dann zu Schlafproblemen, derentwegen die meisten Behandelten zu weiteren Drogen wie Alkohol, Barbituraten und Tranquillizern mit der bekannten Folge der Polytoxikomanie griffen. Vor der nächsten Dosis hatten viele der Behandelten dann schon Entzugssymptome. Damit war der Tag geprägt von Befindensschwankungen, die oft mit Aggressivität und anderen Verhaltensstörungen verbunden waren. Die Proleme durch den zusätzlichen Gebrauch von Alkohol, Barbituraten, Benzodiazepinen aber auch Amphetaminen hatte ich in dieser Form bei meinen früheren Entzugsbehandlungen nicht gesehen.

Am schlimmsten war, daß es nun auch unter meinen Patienten zu Todesfällen kam, die alle auf den Begleitkonsum zurückzuführen waren, den ich nicht verschrieben hatte.

Nachdem ich realisierte, daß meine Befolgung der Gerichtsauflagen zur Ursache der zunehmenden Todesfälle unter meinen Patienten wurde, traf ich die Entscheidung, unter Berufung auf die Berufsordnung für Ärzte Bayerns [39] der ärztlichen Vernunft und der geltenden Rechtsverordnung [31] den Vorrang zu geben und den Auflagen des VGH nicht weiter zu folgen.

Mit der Anweisung, ihr tägliches Methadon in drei oder vier Dosen zu nehmen, erlaubte ich von da ab meinen Patienten wieder, es mit nachhause zu nehmen und begann, alle meine Patienten durch schrittweise Reduktion der Verschreibungen zu entziehen. In Einzelgesprächen und Seminaren lehrte ich sie parallel dazu, mithilfe der von mir frei abgegebenen Vitamine und Mineralien ihre Hypoglykämien, Pyrrolurien, Histapenien, Histadelien, Depressionen, Unverträglichkeiten, Mykosen and HIV-bedingten Probleme und Infektionen mit Diät und Nutrienten zu behandeln [40].

Vom Moment der Freigabe des L-Polamidons zur über den Tag verteilten Einnahme an hatte ich keine Todesfälle mehr. Innerhalb der 14 Monate Behandlung nach dem amerikanischen Kontrollprinzip waren es 8 Todesfälle innerhalb von 280 Patientenjahren gewesen. Bei über den Tag verteilten Dosen gab es in 110 Patientenjahren keinen Todesfall mehr [37, 41]. Dieser Unterschied ist zweifellos relevant und auch statistisch signifikant.

Diskussion der Entzugs-
behandlung

Das ist keine Einzelbeobachtung. Auch 8 andere Autoren sehen in der Polytoxikomanie, d.h. dem unerlaubten Gebrauch von Opioiden, Psychostimulantien, Benzodiazepinen, Alkohol und Nikotin die wesentliche Ursache von Morbidität und Mortalität bei Patienten in Methadon-Erhaltungsbehandlung. Die Wirkung des langfristigen Alkoholkonsums auf die Erhöhung der Hepatotoxizität von Paracetamol und Medikamenten, die das mikrosomale Enzym Cytochrom P450 3A stimulieren und damit die Wirksamkeit von Methadon vermindern bzw. verkürzen, wird dabei am häufigsten beobachtet [42].

Ein großer Nachteil der Einnahmekontrollvorschrift ist der damit verbundene Zwang zur Höherdosierung. Wegen der wohlbekannten Fähigkeit basischer Medikamente, sich rasch vom Plasma in die Gewebe zu verteilen, enthält das Plasma-Kompartiment beim Maximum weniger als 2% des gegebenen Methadons, während die Konzentrationen in Leber, Lunge und Nieren sehr viel höher liegen [43]. Die Plasmahalbwertszeit lag in einer Untersuchung für naive Individuen bei 10-18 h, für tolerante bei 9-47 h, und für tolerante im steady state bei 19-43 h [44]. Auch bei der Einführung des in diesem Jahr für die Behandlung von Abhängigen zugelassenen Methadonrazemats Methaddict® geht man bei der Einmalgabe von einer Wirkungsdauer von 6-8 h aus, im steady state von 22-48 h [45]. Diese mit dem steady state zu erreichende Steigerung der Wirkungsdauer erlaubt dann zwar den Dosierungsabstand von 24 h, wird aber nur durch die nach sehr hohen Dosierungen eintretende erhöhte Speicherung des Methadons in verschiedenen Kompartimenten des Körpers erreicht, die aus therapeutischer Sicht nicht erstrebenswert ist. Die Rückläufigkeit dieser Entwicklung bei Entzugsversuchen erklärt, daß diese unter den Bedingungen der Einnahmekontrolle von den Abhängigen so häufig abgebrochen werden.

Besonders schwerwiegende Folgen hat das Fehlen von Entzugsbehandlungen im frühen Stadium der Suchtentwicklung, bei den anfänglichen Versuchen der Betroffenen, die Abhängigkeit zu überwinden. Zu diesem Zeitpunkt hätte die Entzugsbehandlung die größten Chancen, wenn die meist jugendlichen Süchtigen die Schule, ihre Ausbildung oder ihre Arbeit noch nicht aufgegeben haben, noch nicht so heruntergekommen sind, keine betrügerischen Gewohnheiten angenommen und ihre sozialen Beziehungen noch nicht in das Suchtmilieu verlegt haben. Nach den Erfahrungen in München können viele Menschen, die feststellen müssen, daß sie den Entzug alleine nicht schaffen, wie die Soldaten in Vietnam in diesem frühen Stadium mit bleibendem Erfolg entzogen werden.

Nachdem der Arzt nach der neuen Verordnung [1] dem Patienten nach 6 Monaten Behandlung unter Einnahmekontrolle die für bis zu 7 Tagen benötigte Menge des Substitutionsmittels aushändigen und ihm dessen eigenverantwortliche Einnahme erlauben darf, sind Entzugsbehandlungen nach dieser Vorbehandlung zwar möglich geworden. Zu diesem Zeitpunkt haben sich aber bei den Patienten mit den kürzeren Halbwertszeiten längst die Polytoxikomanie und andere Probleme manifestiert, die die Entzugsbehandlung sehr erschweren.

Nach diesen Erfahrungen muß man die aus unerklärten Motiven wissenschaftlich nicht diskutierte Preisgabe des über Jahrzehnte bewährten deutschen Prinzips der doppelten Kontrolle der Betäubungsmittel zugunsten der vielfach diskussionsbedürftigen Regelung nach dem amerikanischen Prinzip als schweren Fehler bewerten. Man kann jetzt günstigenfalles hoffen, daß die mehrfachen Hinweise im Gesetz, daß "die anerkannten Regeln nach dem Stand der Wissenschaft zu beachten" sind oder die noch in diesem Jahr zu erwartende Ermächtigung der Standesvertretungen zur Erteilung von erforderlichen Sondererlaubnissen [46] dazu führen können, daß unser Betäubungsmittelrecht auch nach dem erkennbaren Stand der Wissenschaft seiner Aufgabe wieder gerecht werden kann.

Zu den Unterschieden
zwischen Soldaten in Vietnam und zivilen Heroinsüchtigen

So wesentlich die oben ausgeführten Zusammenhänge zwischen den Halbwertszeiten des Methadons, den Dosierungsintervallen bei absteigender Dosierung und dem Erfolg von Entzugsprogrammen auch sind, können sie doch keine ausreichende Erklärung dafür geben, daß es bei den zivilen Heroinsüchtigen nach erfolgreichem Abschluß der Entzugsbehandlung immer noch sehr viel häufiger zu Rückfällen kommt, als bei den aus Vietnam nach Hause entlassenen amerikanischen Soldaten.

Außer der Durchführung einer Entzugsbehandlung und deren Methodik sind zur Beurteilung der dokumentierten Unterschiede zwischen den süchtigen Soldaten und der zivilen Süchtigenpopulation aber sicher noch vier weitere Charakteristika in Betracht zu ziehen:

1. Infolge der Auslese durch die Musterung waren die Soldaten vor ihrer Konfrontation mit illegalen Opiaten alle medizinisch und psychiatrisch gesund.

2. Die Ernährung der Soldaten durch die US-Armee muß sicher als gesund eingeschätzt werden.

3. Der Wechsel vom Kriegsdienst in Vietnam in die Heimat bedeutete in aller Regel eine sehr wesentliche Verminderung der körperlichen und psychischen Belastung.

4. Die Soldaten hatten im Prinzip keine existentiellen beruflichen und finanziellen Probleme.

Während alle diese Charakteristika einen großen Einfluß auf das Ergebnis der Entzugsbehandlung haben können, sollen hier zum Vergleich vor allem die beiden ersten näher betrachtet werden: die vielfältigen Befindlichkeitsstörungen und körperlichen und psychiatrischen Krankheiten und die häufig so schlechte Ernährung unserer zivilen Opioidabhängigen. Für die othomolekular bzw. nutriologisch orientierte Praxis werden sich dabei besonders wertvolle Hinweise ergeben.

Teil2
Medizinisch-nutriologische Grundlagen
der Entzugsbehandlung von Heroinsüchtigen
Dr. med.Hannes Kapuste

Zusammenfassung

Im ersten Teil dieser Arbeit (J Orthom Med 7:278-88, 1999) wurde dargestellt, daß man gesunde Heroinsüchtige mit Methadon auch ambulant sehr erfolgreich entziehen kann und wie die mangelhafte Berücksichtigung der Pharmakokinetik des Methadons im neueren deutschen Betäubungsmittelrecht die ambulante Entzugsbehandlung von Opioidabhängigen bei uns nachhaltig behindert. In diesem zweiten Teil wird ausgeführt, daß der überwiegende Teil der chronisch Heroin- bzw. Methadonsüchtigen zusätzlich komorbid an Befindlichkeitsstörungen oder psychiatrischen Krankheiten leidet, von denen erwiesen ist, daß sie alle durch Opiate symptomatisch geheilt oder gebessert werden. Darüberhinaus wird gezeigt, daß Süchtige in erheblichem Umfang an mangelhafter Ernährung - insbesondere an den Folgen eines opioidvermittelten Zuckerabusus - leiden und daß diese mangelhafte Ernährung bei anderen Populationen in Zusammenhang mit den Symptomen und Krankheiten steht, die bei Süchtigen komorbid gefunden werden. Im letzten Teil werden dann die nutriologisch begründeten Begleitmaßnahmen für eine Entzugsbehandlung dieser komorbiden Population darzustellen sein.

Komorbidität:
Psychische Störungen
bei Opioidabhängigen

Daß Opiatsüchtige häufig an psychischen Störungen leiden, war seit langem bekannt. So findet man schon im Handbuch der Experimentellen Pharmakologie von 1957 [47] den Hinweis: ,,Der Hauptgrund für die große Rückfallquote liegt ja darin, daß nach den Feststellungen von PESCOR (1943, S. 229) der größte Anteil aller Suchtfälle irgendwie “psychisch” belastete Personen betrifft.” und weiter: ,,Nach MÜLLER-HESS (1952) ist nämlich nicht eine echte Euphorie die Haupttriebfeder für die Entstehung einer Sucht; eine weit größere Zahl erstrebt durch Zuführung des Mittels nur, etwa eine Reaktionslage zu erreichen, die bei einem ausgeglichenen und gefestigten Menschen normalerweise

gegeben ist.”

Nach langer Zeit des Vergessens wird ein Zusammentreffen der Opioidabhängigkeit mit anderen psychiatrischen Krankheiten in der wissenschaftlichen Literatur jetzt wieder in zunehmendem Umfang diskutiert: während vor 1988 in der Datenbasis des amerikanischen National Library of Medicine (MEDLINE [48] unter den medizinischen Fachbegriffen ,,Comorbidity” und ,,Drug Abuse” insgesamt 6 Arbeiten aufgeführt wurden, stiegen die jährlichen Publikationen von 1988-92 kontinuierlich von 9 auf 112, 1993 sprunghaft auf 235 und von da kontinuierlich weiter auf 312 im Jahr 1998 an, bis dato auf insgesamt 1994 Zeitschriftenartikel. Über 235 aus diesen und weiteren unter den Fachbegriffen ,,Diagnosis, Dual (Psychiatry)” und ,,Opiod-Related Disorders” ausgewählten Arbeiten [49] soll im Folgenden eine kurze Übersicht gegeben werden.

Heroinsüchtige zeigen bei Eintritt in eine Methadon-Erhaltungsbehandlung (ME) erheblich schlechtere körperliche und psychische Zustände als Normalpersonen. Die psychiatrische Komorbidität bei Opioid-Abhängigen wird in den verschiedenen Arbeiten mit 23%, 37%, 47%, 55%, 66%, 86% bzw. 93% sehr unterschiedlich angegeben. Dabei finden sich am häufigsten Depressionen und antisoziale Persönlichkeitsstörungen, sehr häufig Alkoholismus sowie multipler Substanzabusus (vor allem Benzodiazepine), ferner Angst und Phobien und Schizophrenien.

Im Einzelnen fanden verschiedene Autoren bei 16%, 17% bzw. 26% der Opiatabhängigen, die Methadonbehandlung suchen, schwere Depressionen. Die Prävalenz gegenwärtiger depressiver Störungen bei Opiatabhängigen wurde auf ⅓ bis ½ geschätzt bzw. mit 30% angegeben. Die lebenslangen Prävalenzen lagen im Vergleich zu den gegenwärtigen durchweg höher. Andere Untersucher klassifizierten 32% der Opiatabhängigen in Kontakt mit Behandlungseinrichtungen bzw. 55% der Patienten in ME als affektiv gestört. Depressive Symptome bei Opioidabhängigen wurden in einer Untersuchung mit 72% angegeben, in einer anderen zu Beginn der ME mit 60%, nach 6 Monaten mit 31%. Der Anteil der schweren Depressionen sank während der ME in einer Untersuchung von 17% auf 12%, in einer anderen von 26% auf 13%. Nach Detoxifikation betrug der Anteil an Depressionen bei vorheriger Methadonbehandlung 65%, bei vorherigem Heroinkonsum 25%.

Angst steht in engem Zusammenhang mit Depressionen. Ihre Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung wurde mit 14%, die bei Heroinsüchtigen und ME-Patienten gegenwärtig mit 51% bzw. 55%, lebenslang mit 60% angegeben.

Die Prävalenz des Alkoholabusus scheint mit den Jahren zugenommen zu haben: so hatte Rounsaville bei Opiatabhängigen 1982 zu Beginn der Behanldung noch eine Prävalenz von 6%, 1986 von 13% gefunden. 1991 fand Stastny Alkoholprobleme bei 32% der Patienten in ME. 1993 referierte Miller für die ECA-Studie eine Prävalenz von 50%, für andere Studien eine Pävalenz von 75%. Bei Todesfällen war Alkoholismus sehr häufig beteiligt.

80% der Heroinsüchtigen, die in Entzugsbehandlung kamen, gaben anamnestisch einen Benzodiazepinkonsum an, 54% bzw. 68% bei Aufnahme, 43% praktisch täglich.

Zigarettenabusus wird nicht unter Komorbidität klassifiziert. Während das Zigarettenrauchen in den letzten 3 Jahrzehnten aber allgemein von 40% auf 30% gesunken ist, fand man bei Patienten, die in Drogenabusus-Behandlung kamen und bei Patienten in ME 85% bzw. 92%, die rauchten. Das durchschnittliche Einstiegsalter lag bei 13.5 Jahren. Heroininjektionen, Alkoholkonsum, Methadonhöherdosierung und die Gabe von Buprenorphin erhöhen das Nikotinverlangen bzw. die Frequenz des Rauchens. Die Mehrheit der in Behandlung kommenden bekundete ein Interesse daran, mit dem Rauchen aufzuhören.

Gegenwärtige antisoziale Persönlichkeitsstörungen bei Opiatabhängigen und Patienten in ME fand man bei 25% bzw. 27%; die lebenslange Prävalenz lag bei 61% und 69%. In der Kindheit hatten 64% der Opiatabhängigen Verhaltensstörungen und 22% eine Hyperaktivität.

Eine Untersuchung von Craig 1988 in Chicago differenziert bei in Behandlung befindlichen Opiatabhängigen die Persönlichkeitsstörungen genauer und findet neben allen anderen am häufigsten die folgenden: multiple 27%, antisoziale 22%, narzistische 18%, borderline 16% und dependente 16%.

1992 und 1998 wurde in Holland bzw. Deutschland bei in Behandlung oder in Kontakt mit Therapieeinrichtungen befindlichen Heroinsüchtigen in 5% der Fälle eine Schizophrenie diagnostiziert, also 5mal so häufig, wie in der Normalbevölkerung.

Diese Übersicht zeigt, unabhängig von den im Einzelnen zu beobachtenden Unterschieden, eine überwältigende Fülle von psychischen Störungen, mit denen die Opioidabhängigen zusätzlich zu den Problemen mit ihrer Sucht belastet sind. Da die Vorstellung, ein so hoher Grad an Komorbidität könne zufällig zustandekommen, nicht realistisch ist, sollen im folgenden Abschnitt die denkbaren Gründe für dieses Zusammentreffen besprochen werden.

Der Heilmittel-Aspekt
der Opioide

Daß die Opiate seit Jahrhunderten zu den wertvollsten Heilmitteln gehören, wird kein gebildeter Arzt, Pharmakologe oder Psychiater bestreiten, und der folgende Abriß der Literatur zu diesem Thema wird zeigen, daß die pharmakologische Wirkung der Opioide für die im letzten Abschnitt dokumentierte Komorbidität der Opioidabhängigen zweifellos bedeutsam ist. Nicht umsonst zitierte Jaffe In seinem Kapitel über die Opiate im Standardwerk der Pharmakologie von Goodman und Gilman [50] über Jahrzehnte den Satz von Sydenham:
"Unter den Heilmitteln, von denen es dem allmächtigen Gott gefallen hat sie dem Menschen zur Linderung seiner Leiden zu geben, ist keines so universell und wirksam wie das Opium. (1680)"

Dieser Satz hat auch durch die neuesten Forschungsergebnisse nach Entdeckung der Opiat-Rezeptoren an Aktualität nicht verloren. Besonders in der Psychiatrie gehörten die Opiate bis nach dem Ende des zweiten Weltkrieges zu den wichtigsten Heilmitteln. Schon vor- und frühgeschichtlich erwähnt und im Mittelalter in vielen anekdotischen Berichten diskutiert, wurde die antipsychotische Wirkung des Opium systematisch wohl zuerst von William Perfect in England eingesetzt, der damit in der Medizingeschichte besondere Beachtung fand, weil er als erster ein Medikament in einer strukturellen (anfänglich aufsteigenden und zum Schluß wieder absteigenden) Dosierung einsetzte (1787 [60]). Die ,,Opiumkur” in der Psychiatrie in Deutschland referiert ausführlich Matthias Weber aus dem Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München (1987 [52]). Die berühmt gewordene ,,Opiumkur der Melancholie”, ebenfalls in struktureller Dosierung, geht auf Friedrich Engelken zurück, der damit 1750 in Rockwinkel bei Bremen eine der ersten “Privatirrenanstalten” in Deutschland [53] begründen konnte, in der seine Familie die Methode selbst bis zum Verkauf der Klinik 1910 erfolgreich praktizierte, aber erst 1851 publizierte [54], wonach sie lebhafte Nachahmung fand. Zwar wurde die Opiumbehandlung, besonders wegen deren oft weniger sorgfältigen Indikationsstellung und Durchführung, in der Psychiatrie dann auch kontrovers diskutiert, aber die Lehrbücher der Psychiatrie, z.B. die von Leidesdorf (1865) über Kraft Ebbing (1874-1903) und Kraepelin (1909-1915) bis Bumke (1939-1944) vertraten die Vorzüge der Opiatbehandlung verschiedener psychiatrischer Krankheiten nachhaltig.

1926 berichtete Schmitz, ein Arzt in der ursprünglich Engelken’schen Klinik [55], über die Erfahrungen mit der traditionellen Behandlung der ,,Melancholie mit Angst und Unruhe” bei 83 Patienten (bei 60 weiteren Patienten mit apathischer und gehemmter Melancholie wurde Opium nicht angewandt). Von den 83 Patienten zeigten nur 26 keine Besserung. Der Kommentar von Weber dazu: “Hierbei dürfte es sich aus der gesamten Geschichte der Opiumbehandlung um eine der wenigen Zahlenangaben handeln, die halbwegs Verläßlichkeit beanspruchen können.”

Als die Deutsche Medizinische Wochenschrift anläßlich der Verabschiedung des Opiumgesetzes und der Abgabeverordnungen eine Umfrage durchführte: ,,Wann ist die Verschreibung von Opiaten ärztlich begründet?” beantworteten Bonhoefer und Bratz 1931 die Frage folgendermaßen: ,,Unentbehrlich ist in vielen Fällen von endogenen Psychosen das Opium....Die Opiumverschreibung ist bei Depressionen auch deshalb unbedenklich, weil erfahrungsgemäß die Depressiven nach Abklingen der Depressionen keinerlei Bedürfnis nach Rauschmitteln zurückbehalten und so gut wie niemals opiumsüchtig werden” [56]. Die Opiumkur der Melancholie behielt ihre Bedeutung bis Ende der fünfziger Jahre [57], bis die ersten Veröffentlichungen über die Erfolge der neuen trizyklischen Antidepressiva (1957 [58]) das Interesse daran nahezu schlagartig beendeten.

Komorbidität oder
Selbstbehandlung?

Nachdem damit nachgewiesen ist, daß der überwiegende Teil unserer zivilen Opioidabhängigen an psychischen Störungen leidet, die in der Psychiatrie über Jahrhunderte mit einigem Erfolg mit Opiaten behandelt wurden, liegt es nahe zu fragen, ob vielleicht viele Süchtige selbst aus der Erfahrung heraus handeln, daß Opiate sehr schmerzhafte psychische Zustände spürbar lindern können. Damit wäre die Fortführung des Opiatgebrauchs nicht eine zweite psychische Störung sui generis, sondern ein Akt der Selbstbehandlung einer psychischen Störung, der ceteris paribus sogar lege artis genannt werden kann. Komorbidität wäre dann eine Bezeichnung, die den ätiologisch an der Sucht interessierten vom Kern der Sache nur ablenken kann.

Tatsächlich wurde die heilsame Wirkung der Opioide bei einer Reihe von psychiatrischen Krankheiten auch in der Literatur über Suchtkrankheiten sehr bald aufgegriffen und die Selbstbehandlungs-Hypothese als Erklärung des fortgesetzten illegalen Gebrauchs von Opioiden diskutiert (Chein 1964, Wellisch 1971, Salzmann 1972, Wurmser, 1972, Khantzian 1972, 1974, 1980, Gold, Kleber et al. 1977, Verebey 1978, McLellan 1979) [59].

1982 konnte dann Verebey [60] die Ergebnisse einer Konferenz in der New York Academy of Sciences über Theorie, klinische Beobachtungen und therapeutische Möglichkeiten der Opioide bei psychiatrischen Krankheiten publizieren, an der die führenden Wissenschaftler auf diesem Gebiet (auch aus München) teilnahmen. Überzeugende Ergebnisse dieser Konferenz waren die folgenden:

1 Opiate werden häufig zur Selbstmedikation psychischer Leiden und psychiatrischer Krankheiten verwendet.
2 In klinischen und experimentellen Untersuchungen haben sich Opioide als wirksame Mittel gegen diese Störungen bzw. Krankheiten erwiesen.
3 Ihr Wirkungsmechanismus entspricht einerseits denen der körpereigenen Opioid-Peptide und ist andererseits denen der Neuroleptika weitgehend ähnlich.
4 Exogene Opiate haben - vor allem im Gegensatz zu den häufigen und sehr ernsten Nebenwirkungen der Neuroleptika - von ihrem Suchtpotential abgesehen, keine ernsten Nebenwirkungen.
5 Die länger und oral wirkenden Opiate Methadon und LAAM, sowie partielle Opioidagonisten mit geringerem Suchtpotential, wie z.B. Buprenorphin, sollten daher als Heilmittel für eine Reihe spezifischer psychiatrischer Störungen in Betracht gezogen werden.

In Bezug auf die legale praktische Anwendung der Opioide in ME-Einrichtungen, Kliniken und privaten Praxen wurden auf der Konferenz verschiedene Modelle diskutiert.

Das auf dieser Konferenz dokumentierte therapeutische Spektrum der Opioide, namentlich ungezügelte Affekte, Aggressivität, Gewalttätigkeit, Angst, Panik, Psychosen, Manien, depressive Symptome und schwere Depressionen, ergibt ein getreues Abbild der oben dargestellten Komorbidität und damit eine plausible Erklärung für die Entstehung und Chronizität der Opiatabhängigkeit unserer zivilen Abhängigen.

Als gemeinsamer therapeutischer Faktor blockieren Neuroleptika und Opioide im Dopaminsystem des Nigrostriatums die Weiterleitung von Impulsen, wobei allerdings die Mechanismen der Inhibition und die Lokalisation an den Synapsen verschieden sind. Im Zusammenhang damit bewirken beide die Ausschüttung von Prolactin, der einzige Opioid-Effekt, in Bezug auf den sich keine Toleranz entwickelt. Hinsichtlich der Behandlung schwerer Depressionen ist von Bedeutung, daß bei diesen gegenüber Normalpersonen eine signifikant verminderte Prolactin-Ausschüttung nach Gaben von Morphin nachgewiesen wurde.

Besonders für die folgenden Störungen konnten keine, bzw. keine akzeptablen Alternativen zum Versuch einer Opiatbehandlung aufgezeigt werden:
1) gewalttätige Patienten,
2) akut psychotische Patienten, die schwer zu beruhigen sind,
3) therapieresistente Schizophrenien,
4) chronische Schizophrenien mit Zeichen des Beginns einer tardiven Dyskinesie und
5) psychotische Depressionen, bei denen eine Elektrokonvulsionsbehandlung kontraindiziert ist.
Obwohl die Lektüre der von Verbey herausgegebenen Berichte keinen Zweifel daran aufkommen läßt, daß exogene Opioide sehr gute Heilmittel sein können und damit eine naheliegende Erklärung für die Entstehung bzw. Chronizität der Opioidabhängigkeit in dieser komorbiden Population darstellen, ist nicht zu verkennen, daß Autoren, die den Heilmittelaspekt der Opiate, bzw. die Selbstbehandlungshypothese in Betracht ziehen nur eine, wenngleich prominente, Minderheit darstellen. Die überwiegende Mehrheit der main stream-Psychiater spricht nur von Komorbidität bzw. dual diagnosis, übergeht diese naheliegenden Erklärungen für die Entstehung der Sucht und zieht, wenn überhaupt ätiologische Faktoren, nur den bekannten neurobiologischen Effekt der Aktivierung des limbischen Belohnungssystems (Herz 1995 [61]) in Betracht, obwohl dieser weder die Befunde bei den Vietnam-Veteranen noch die der bei unseren Süchtigen weit verbreiteten Komorbiditäterklären kann.

Mag sein, daß das psychiatrische Establishment die Diskussion der Heilmittelaspekte der Opiate und der Selbstbehandlungshypothese zu vermeiden trachtet, weil sie der therapeutischen Verwendung von Opiaten für die genannten psychiatrischen Krankheiten so nahe liegen, die wohl gar nicht erst zur Diskussion gestellt werden soll.

Ernährungsprobleme
der Süchtigen

Es gibt aber noch zwei weitere diskussionsbedürftige Aspekte der Ätiologie der chronischen Opioidabhängigkeit und ihrer Komorbidität, der die main stream Psychiatrie zu geringe Beachtung schenkt. Das ist einerseits eine verläßliche Nosologie der verschiedenen Kategorien der Komorbidität, die auch reliabel reproduzierbare Diagnosen erlaubt, und andererseits deren Ätiologien im Einzelnen.

Dem Leser sind oben sicher die großen Unterschiede bei der Darstellung der Komorbidität (23% - 93%) und der Depres sion (16% - 26%, ⅓ - ½, bzw. 72%) aufgefallen, die die Frage nach nosologischen Unsicherheiten aufwerfen, die möglicherweise mit den verwendeten diagnostischen
Tabelle 1: Anzahl der items bei einer MEDLINE-Recherche (1.11.99)

UND Nutrition Hypogly- Glucose To- Food Hyper- Dietary
Disorder cemia lerance Test sensitivity Glucose
Opioid-related
Disorders 25 7 11 0 2
Depression 1253 324 151 22 6
Anxiety 330 83 22 23 3
Psychotic Disorders 239 38 9 5 0
Violence 158 23 13 4 0
Aggression 119 14 10 1 0

Handbüchern nur unvollkommen lösbar waren. Und wenn schon der ätiologische Zusammenhang zwischen dem Opiatabusus und den einzelnen Komponenten der Komorbidität nicht diskutiert werden sollte, wäre da auch noch die Frage nach deren Ätiologie zu diskutieren gewesen. Wie können depressive Symptome entstehen? Welche Ursachen gibt es für Angszustände? Wie kommt es zu den einzelnen Komponenten einer antisozialen Persönlichkeit? Was verursacht die Dysperzeptionen der Sinnesorgane, die bei massivem Auftreten sehr wohl in den Irrsinn führen können?

Wer durchaus richtig vermutet, daß wir mit diesen Fragen auf das nutriologische Terrain geraten, läge doch falsch mit der Annahme, daß darüber in den traditionellen schulmedizinischen Quellen, wie z.B. in MEDLINE, nicht viele Arbeiten zu finden wären.

Die Tabelle 1 zeigt, wenngleich für die in Zusammenhang mit Opioiden stehenden Störungen nicht viele Arbeiten über Fehlernährungen, so doch für die damit komorbiden Störungen - von der Depression bis hin zu Gewalttätigkeit und Aggression schon rein quantitativ unübersehbar viele.

Diese zunächst oberflächlich quantitative Betrachtung spiegelt aber sicher nicht das Verhältnis der Ernährungsstörungen bei Opioidabhängigen und Patienten mit Depressionen wieder. Denn an der allgemein schlechten Ernährung von Süchtigen kann gar kein Zweifefel bestehen. So ergab eine formale Untersuchung der Nahrungsaufnahme von Opioidabhängigen in ME und in Entzugsbehanddlung schon 1976 [62], daß sie zu wenig Obst, Gemüse, Fleisch, Innereien und Vollkorn konsumierten, mehr als 90% von ihnen snacks zu sich nahmen und 40% der Männer und 75% der Frauen in Bezug auf 3 oder mehr Nutrienten weniger als 66% der empfohlenen diätetischen Mengen konsumierten. Eine Untersuchung 1979 [63] fand, dass nur 24% von 149 Heroinsüchtigen keine Zeichen der Hypovitaminämie, 45% und 37% einen Vitamin B6- bzw. Folsäuremangel und 13-19% Mängel an Thiamin, Riboflavin, Niacin und Vitamin B12 im fließenden Blut aufwiesen. In einer Folge von Artikeln im Journal of Orthomolecular Psychiatry 1977 [64] und 1982 [65] wurde gezeigt, daß Süchtige infolge ihrer habituellen Fehlernährung, beispielsweise einem geschätzten Zuckerkonsum von durchschnittlich 90 Teelöffeln pro Tag, noch nach ihrer Detoxifikation multiple metabolische Mängel, auch einen Eiweißmangel mit verminderter Alkalireserve, und multiple psychiatrische Störungen aufwiesen, die mit einer massiven orthomolekularen Supplementierung, unter anderem pro Tag je rund 20 g Natriumascorbat und freie Aminosäuren, bei deutlicher Verbesserung des Allgemeinbefindens reversibel waren. Eine Untersuchung in Spanien ergab 1995 [66], daß viele Süchtige mit akuten körperlichen Krankheiten unter Kalorien- und Proteinmangelernährung leiden.

Die Sucht und der
Zuckerstoffwechsel

Die körpereigenen Endorphine regeln neben vielen anderen Funktionen auch Essen und Trinken, und Opiate fördern im Tierversuch über ihre Wirkung an den Opioidrezeptoren besonders die Bevorzugung süßer Getränke [67]. Auch bei Opiatabhängigen wurde die Bevorzugung von zuckerreichen, vitamin- und mineralienarmen Nahrungsmitteln nachgewiesen [68]. Wer mit Opioidabhängigen Umgang hat, wird bestätigen, daß ein Zuckerabusus sehr typisch für sie ist.

Abb. 1: 5-Stunden-Glucose-Belastungstest. Lehrbuchdarstellung der reaktiven und funktionellen Hypoglykämie und Gesamtdarstellung der Werte von 80 Heroin-Temgesic-Abhängigen in ambulanter Entzugsbehandlung

Orthomolekular orientierten Ärzten und Therapeuten ist wohl bekannt, daß ein längerfristig hoher Konsum von Zucker und raffinierten Kohlenhydraten zu einem Hypoglykämie-Syndrom [59] führen kann, dem ein, nach Meythaler antrainierter [70, Hyperinsulinismus zugrundeliegt. Nach Zuckerbelastung kommt es dabei durch eine überschießende Gegenregulation zu einer reaktiven, oder funktionellen Hypoglykämie, die von einer Fülle der verschiedensten Symptome begleitet sein können. Die Gegenregulation ist - wie die Zuckerregulation überhaupt - komplexer Natur und sicher nicht nur die Folge einer erhöhten Insulinabgabe. Die Feststellung kann durch den direkten Nachweis der überhöhten Gegenregulation mittels Blutzuckermessungen nach Zuckerzufuhr bei nüchternem Patienten im 5-Stunden-Glukosebelastungstest erfolgen.

In der Untersuchung des Autors in München[71] konnten von 100 Heroin-(dann Buprenorphin-) Abhängigen 80 auf diese Weise untersucht werden. Abbildung 1 zeigt das Ergebnis dieser Untersuchung zunächst als Gesamtdarstellung der Werte aller 80 Patienten im Vergleich zur Lehrbuchdarstellung der funktionellen Hypoglykämie nach Pfeiffer [72]. Man sieht deutlich die weitgehende Annäherung der Summenkurve der Süchtigen an die der funktionellen Hypoglykämie. Tatsächlich konnten alle Patienten ohne Ausnahme mindestens eines der Kriterien für diese Diagnose nicht erfüllen. Nach Currier et al. (1977 [73]) rechnen dazu die folgenden:

1) Der Blutglukosewert muß in der ersten halben Stunde ansteigen und weiterhin bis zur ganzen Stunde (= mindestens eine Stunde vermehrte Energie durch Glukosezufuhr).
2) Die Differenz zwischen dem Nüchternwert und dem niedrigsten Blutzuckerwert innerhalb der 5 Stunden darf 20% des Nüchternwertes nicht unterschreiten.
3) Keiner der Werte soll unter der etablierten Mindestgrenze für den Test liegen (60 mg%).
4) Der Abfall vom Höchstwert soll im Bereich von etwa 50% liegen.
5) Der 1-Stunden-Wert soll wenigstens 50% höher sein als der Nüchternwert.

Es wäre sicher übertrieben, diese Kriterien absolut zu sehen. Im Zusammenhang mit den Symptomen der Patienten bei der Glukosebelastungsuntersuchung selbst zeigt sich aber ihre Relevanz.

Es ist durchaus nicht so, daß alle Kurven

Abb. 2: 5-Stunden-Glucose-Belastungstest. 4 typische Formen der hypoglykämischen Regulationsstörung

der Süchtigen der dargestellten Summenkurve ähnlich sind. Wie die folgenden 4 Abbildungen zeigen, gibt es da typische Unterschiede.

Um diese Abbildungen zu gewinnen, haben wir zunächst einmal die Hälfte der Patienten mit den geringeren Gewichtungen, die wir anhand der oben geannten 5 Kriterien bestimmt haben, ausgeschieden und die verbleibenden schwereren Fälle nach Ähnlichkeit geordnet. Die vier Abbildungen zeigen anschaulich die verschiedenen Reaktionstypen. Wir klassifizieren die Werte also so nach Schweregrad der überhöhten Blutzucker-Gegenregulation und nach dem Zeitpunkt ihres Einsetzens. Dabei sind in beiden Klassen die schwereren Fälle seltener, wie ja auch zu erwarten ist. Mit der Verlängerung der Verzögerung der Blutzucker-Gegenregulation beginnt der Weg zum Diabetes, der Zuckerkrankheit.

Diese prädiabetischen Reaktionen auf Zuckerzufuhr mit dem starken Abfall der Blutzuckerwerte in der zweiten und dritten Stunde sind nicht unbedenklich. Sie lösen schwere Symptome bis hin zu psychotischen Schüben aus, die - wenn sie in ihrer Ursache nicht erkannt werden - einen Lebensweg völlig vernichten können. Für das Verständnis der Behandlung von Heroin-Abhängigen ist die Art der Symptome der reaktiven Hypoglykämie von besonderer Bedeutung. Pfeiffer nennt in dem zitierten Buch folgende Symptome die häufigsten:

Müdigkeit und Erschöpfung, Kopfschmerzen, Herzklopfen, Muskelschmerzen oder Muskelreißen, Prickeln oder Brennen der Haut, exzessives Schwitzen, Atemnot, Zittern, Schwindel, Schwächeanfälle, Ohnmacht, Doppeltsehen, verschwommenes Sehen, kalte Hände oder Füße, Heißhunger nach Zucker, Hunger, chronische Verdauungsstörungen und Übelkeit, sowie als psychologische Symptome: Verwirrung, geistige Abwesenheit, Unentschlossenheit, Gedächtnis- und/oder Konzentrationsstörungen, Irritabilität, Launenhaftigkeit, Ruhelosigkeit, Schlaflosigkeit, Furchtsamkeit, Alpträume, Paranoia, Angst und Depression.

Der Erfahrene wird bei der Lektüre dieser Symptome feststellen, daß viele davon auch beim akuten Entzug von Opiaten beobachtet werden können. Tatsächlich meinten während unserer Glukosebelastungsuntersuchung viele Patienten, sie kämen in den Entzug - obwohl sie ihr L-Polamidon am Morgen schon eingenommen hatten. Durch die Verabreichung einer Reismahlzeit konnten diese Symptome dann wirklich behoben und die Patienten anhand ihrer niedrigen Blutzuckerwerte letztendlich davon überzeugt werden, daß sie diese ,,Entzugssymptome" einer Hypoglykämie verdanken, die mit einem ordentlichen Essen zu beheben ist.

Eine gestörte Glucosetoleranzreaktion bei Heroinsüchtigen wurde auch von anderen Untersuchern im Vergleich zu Kontrollgruppen festgestellt. So fanden Brambilla et al. [74] einen verzögerten Glucoseanstieg, erhöhte und verzögerte Insulinanstiege und eine verlängerte Hyperinsulinämie. Ghodse [75] fand eine flache, verzögerte Glucosereaktion, erhöhte Wachstumshormon- und normale Cortisolwerte bei relativer Insulinresistenz. Und Passariello und Mitarbeiter fanden eine Glucosintoleranz [76], einen erhöhten Glucoseanstieg [77], eine verminderte Reaktion auf Insulin [78] und folgerten aus ihren Untersuchungen, daß Heroin- und Methadonabhängige Patienten wie nicht-insulinabhängige Diabetiker reagierten.

Nachdem so kein Zweifel mehr daran bestehen kann, daß ein möglicherweise erheblicher Anteil der komorbiden Symptomatik unserer Süchtigen-Population durch die Ernährung bedingt und auch durch Ernährung zu beheben ist, soll im folgenden noch eine Auswahl der bei Opioidabhängigen zu findenden Symptome im Detail dargestellt werden, um zu sehen, ob neben den möglicherweise durch die Hypoglykämie bedingten Symptomen noch andere zu finden sind, über deren metabolisch bedingte Ursachen man fundiert diskutieren könnte.

Dysperzeptionen

Zur Veranschaulichung der bei den Süchtigen vorliegenden affektiven Probleme und Dysperzeptionen sollen zunächst einige der von ihnen mit großer Häufigkeit als zutreffend gewählten Aussagen aus dem von Hoffer und Osmond stammenden kurzen diagnostischen Test (HOD [79]) dargestellt werden, zusammen mit einzelnen inhaltlich dazugehörenden, aber weniger häufig gewählten Aussagen. Der HOD ist ein Test für metaboIisch bedingte Wahrnehmungsstörungen und differenziert zwischen sensorischen Dysperzeptionen, Paranoia, Depression und Schizophrenie [80]. Betrachten wir die Auswertung der Antworten von 49/100 Opiatabhängigen in Reduktionsbehandlung in München:

12 Manchmal kommt mir die Welt unwirklich vor. (56%)
13 Manchmal fühle ich mich sehr unwirklich. (54%)
15 Beim Anschauen kommen mir die Leute fremdartig vor. (52%)
17 Ab und zu ändert sich mein Gesicht, wenn ich in den Spiegel schaue und sieht anders aus. (46%)
21 Manchmal beim Lesen fangen die Wörter an komisch auszusehen - sie bewegen sich oder verschwimmen. (36%)
28 Manchmal habe ich das Gefühl,meinen Körper verlassen zu haben. (32%)
14 Beim Anschauen kommen mir die Dinge wie Stühle oder Tische fremdartig vor. (30%)
18 Mein Körper kommt mir ab und zu verändert vor - zu groß oder zu klein, nicht in der richtigen Proportion. (26%)
23 Manchmal habe ich das Gefühl, daß mich ein Nebel oder Schleier von der Welt ausschließt. (28%)

Diese 10 nach Häufigkeit geordneten Aussagen stellen eine Mischung von visuellen Wahrnehmungsstörungen und Unwirklichkeits-Erlebnissen dar, die recht plausibel miteinander zusammenhängen können. Es ist leicht vorstellbar, daß solche Wahrnehmungsstörungen mit dem Ausfall konkreter Funktionen von Nervenzellen zusammenhängen, die Vitaminabhängig sind, wie nach Pfeiffer das Kurzzeitgedächtnis über die DRNS von Vitamin B6. Das wird mit den zwei folgenden Fragegruppen noch deutlicher.

125 Zigaretten schmecken jetzt komisch. (40%)
49 Das Essen schmeckt fad und lasch. (36%)
47 Manche Speisen, die vorher nie einen komischen Geschmack hatten, schmecken jetzt komisch. (36%)
126 Der Zigarettenrauch anderer Leute riecht fremd-artig - wie ein Gas. (20%)
48 Bei manchen Essen kann ich bittere Bestandteile, wie etwa Gift, schmecken. (14%)

Zinkmangel führt nach Pfeiffer zu Störungen der Funktion der Geschmacksknospen und des Geruchssinnes. So kann ein Mineralstoffmangel die Ursache paranoider, angsterzeugender Interpretationen werden. Opiate lindern die Angst symptomatisch. Die Therapie mit Zink-Supplementen wäre aber vielleicht die kausale Behandlung.

75 Ich bin jetzt viel vergeßlicher. (70%)
63 Manchmal habe ich eine richtige Leere im Kopf. (66%)
56 Es fällt mir schwerer, meine Arbeit rechtzeitig zu erledigen. (58%)
55 Es fällt mir viel schwerer, Verabredungen einzuhalten. (52%)
54 Manche Tage gehen so schnell vorbei, als wären es nur Minuten gewesen. (42%)

Die überwiegende Mehrheit der Süchtigen hat also Störungen des Gedächtnisses und der Zeitwahrnehmung mit offensichtlicher Rückwirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Nachdem diese HOD-Ergebnisse mit der Feststellung von Kryptopyrrol [81] im Urin korrelieren, ist ein Mangel an Vitamin B6 und Zink nicht auszuschließen [71].

Schizophrene Symptome

Unter den 145 Aussagen des HOD sind solche, die visuelle, auditorische, olfaktorische und Geschmacksreize messen wie auch die Zeitwahrnehmung, Denk- und Gefühlsstörungen. Können vielleicht auch diese die Folge nutrienteller Mängel sein? Einige solche Beispiele sollen noch genannt werden.

121 Oft höre ich meine Gedanken im
Kopf. (49%)
58 Mein Körpergeruch ist jetzt viel auffallender als früher. (40%)
46 Manchmal spüre ich sonderbare Vibrationen, die wie ein Schauer durch mich gehen. (40%)
39 Manchmal habe ich das Gefühl, daß etwas unter meiner Haut kriecht. (26%)
128 Die Zeit scheint sich kürzlich geän- dert zu haben, aber ich weiß nicht genau wie. (24%)
64 Meine Ideen verschwinden manchmal für einige Momente, um dann wieder aufzutauchen. (54%)
65 Ich werde von sehr störenden Gedanken belästigt. (48%)
24 Oft fühlen sich meine Knochen
weich an. (20%)
43 Manchmal kommt mir mein Darm tot vor. (28%)

Man kann sich vorstellen, daß viele solche Wahmehmungsstörungen zusammengenommen ein Problem auf einer höheren Ebene erzeugen. Das aber ist dann das, was Menschen mit ,,verrückt" und Psychiater mit ,,schizophren" bezeichnen. ,,Wahrnehmungsgestört" oder ,,metabolische Dysperzeption" sind neutralere und vielleicht bessere Ausdrücke, die der Vorstellung von endogen determinierten Psychosen etwas ferner liegen.

Ein großer Teil der HOD-Aussagen ist bei unserer Süchtigen-Gruppe mit Prozentzahlen belegt, die höher sind, als bei der publizierten Kontrollgruppe von Schizophrenien [82]. Der sogenannte ,,Break off Point" für die akute Psychose liegt bei einer Punktzahl von 70. Über diesem Punkt lagen 12 Prozent unserer Gruppe. Die Grenze zum Normalen wird von der Schizophrenie aus bei 30 gesehen. Von unserer Gruppe lagen 65% an und über dieser Grenze.

Man muß und wird eine solche Häufung an Symptomen, die auch bei der Schizophrenie beobachtet werden können, nicht immer als Schizophrenie klassifizieren, besonders wenn sie mit einer massiven orthomolekularen Intervention, wie oben schon angedeutet wurde, und im letzten Teil dieser Arbeit zu beschreiben sein wird, behoben werden können.

Angst und Depression

Daß auch Angst bei diesen Süchtigen konkret und häufig ist, zeigen die folgenden Aussagen.

116 Oft habe ich Angst bei plötzlichen
Geräuschen oder Bewegungen in der Nacht. (48%)
115 Bei plötzlichen Geräuschen reißt es
mich hoch oder ich zucke erschreckt zusammen. (44%)
80 Fremde Leute oder Orte machen mir Angst. (44%)

Diese Zusammenstellung ist natürlich nur eine Stichprobe von Angsterlebnissen innerhalb eines Tests, noch nicht die volle Beschreibung dessen, was Süchtige erleben. Wie groß das gesamte Spektrum ihrer Angst ist, kann daraus nur vermutet werden.

Eine weitere gemeinsame Komponente des Bildes der Sucht und der funktionellen Hypoglykämie ist die Depression. Der diagnostische Test von Hoffer und Osmond enthält eine Menge von 18 Aussagen, die depressive Symptome beschreiben. Im Folgenden werden einige dieser Ergebnisse dargestellt:

102 Sehr oft bin ich sehr müde. (58%)
103 Sehr oft leide ich unter schwerer nervöser Erschöpfung. (56%)
104 Es fällt mir oft sehr schwer, nachts einzuschlafen. (62%)
105 Auf einer Party fühle ich mich meistens allein und traurig. (40%)
106 Ich fühle mich meistens elend und niedergeschlagen. (62%)
107 Das Leben erscheint mir völlig hoffnungslos. (56%)

Beachtet man den Inhalt der Aussagen und die Häufigkeiten, die bei den Süchtigen ein Mittel von 56% erreichen, kann man schwere Depressionen nicht ausschließen. Der Vergleichsdurchschnitt von Schizophrenien bei Hoffer und Osmond (1961) liegt bei 35%. Somit kommt zu den oben beschriebenen Wahrnehmungsstörungen noch eine schwere Störung des Gefühls, die gefährlich erscheinende Ausmaße hat. Tatsächlich klagen die Patienten in der Behandlung vor allem über diese Depression, die sie dazu treibt, immer wieder eine Dosis Heroin zu suchen, um der tiefen und unerträglich werdenden Niedergeschlagenheit für kurze Zeit zu entgehen.

Die Depression dieser Süchtigen erscheint nicht nur gefährlich, sie ist es öfter auch. Durch den zweimaligen Entzug seiner Behandlungserlaubnis hatte der Autor die tragische Gelegenheit, eine Reihe von Suiciden kennenzulernen, die dem Behandlungsverbot serienhaft folgten. Diese Suicide erfolgten immer im Entzugsstadium bzw. im Zustand der sogenannten Drogenfreiheit und dürften die häufigste Todesursache bei dieser Krankengruppe sein, häufiger noch als die Überdosis, wenngleich seltener in der Presse berichtet. Es gibt ein typisches Bild dieser tragischen Vorfälle, das an drei Beispielen gezeigt werden soll:
M a r t i n a W.: Ist schrittweise entzogen, dann wieder rückfällig geworden und nun seit längerer Zeit zwischen Entzug und Abhängigkeit. Auf dem Weg, ihren vierjährigen Sohn zu einer bestimmten Zeit in einem Kinderheim, wo er von den Behörden untergebracht wurde, zu besuchen kommt sie mit ihrem Mann gerade zu spät zu der U-Bahn, die die richtige S-Bahn noch erreicht hätte. Wenige Minuten später springt sie völlig unvermittelt unmittelbar vor den Augen ihres Mannes vor den nächsten Zug und ist sofort tot.

U l l i H.: Nach der schrittweisen Detoxifikation wieder rückfällig gewesen, jetzt aber seit einigen Tagen ohne Opiate ist der große, kräftige junge Mann dabei, ein Auto herzurichten, das er sich gekauft hat. Dabei kommt er in der Garage der Eltern mit einer Schraube in Konflikt und findet keinen Weg das Problem zu lösen. Plötzlich rennt er, nach einer kurzen Verwünschung, nach oben in die Küche und sogleich wieder mit etwas in der Hand an der Mutter, die ihm besorgt nach oben folgte, vorbei wieder nach unten, wo er den Benzinkanister ergreift, ihn auf die Straße und den Platz laufend öffnet, Benzin über sich schüttet und sich dann stehenbleibend vor den Augen der folgenden Mutter mit dem Feuerzeug in seiner Hand anzündet. Im Krankenhaus dann darf ihn die Mutter - als Krankenschwester - pflegen, bis er am dritten Tag an den Verbrennungen stirbt.

C l a u s F.: Ebenfalls nach schrittweise durchgeführter Entziehung und Rückfall ohne Behandlungsmöglichkeit durch den Arzt geht der bis dahin aufs sorgfältigste für seine Arbeit denkende Angestellte in der Erwartung einer kleinen Menge Heroin an die S-Bahn, um seine ,,Connection" zu treffen. Die Connection bleibt aus. Wenige Minuten später wird Claus F. außerhalb des Bahnhofs auf den Schienen von der S-Bahn überfahren tot aufgefunden.

Süchtige leiden nicht selten an schweren suicidalen Depressionen, deren Ursache nicht nur im psycho-sozialen Bereich angesiedelt ist, möglicherweise davon sogar ganz unabhängig besteht. Was sind die Ursachen und Mechanismen, insbesondere der Mechanismus dieser plötzlichen Anfälle von absolut fehlender Frustrationstoleranz, der von Süchtigen sehr gefürchtet wird und psychologisch ausgelöst werden kann?

Opiate lindern viele Symptome. Die Symptome der Hypoglykämie sind zumindest Beispiele für Symptome unserer Süchtigen, die ungeklärt dazu führen, daß Patienten, die nutriologisch geheilt werden könnten, als chronisch Süchtige weiter von Opiaten abhängig bleiben. Man denke sich einen aus der Strafe in Landsberg Entlassenen, der mit Ersparnissen in der Tasche am Bahnhofs-Kiosk zur Feier seiner Entlassung gleich ein bis zwei Schokoladebarren verspeist. Er steigt dann in den Zug und erlebt ziemlich genau bei seiner Ankunft in München einen ersten massiven Anfall hypoglykämischer Symptome. Was denkt er und was wird er tun, solange nicht einmal die Schulmedizin wahrnimmt, daß funktionelle Hypoglykämien diese Symptome machen? Oder ein Mitglied einer Gemeinschaft in Langzeittherapie mit gutem Stand in der Gemeinschaft wird zum Einkaufen nach München beordert. Wenn er nicht genug Zeit zum Essen findet und sich daher die Kalorien an einem Kiosk besorgt: was denkt und was tut er beim Auftreten der unerwarteten Entzugssymptome? Heroinsucht als Irrtum!

Im folgenden, letzten Teil dieser Arbeit sollen die verschiedenen Möglichkeiten der nutriologischen Behandlung der vielen die Sucht begleitenden Symptome besprochen werden.

HOFFER-OSMOND DIAGNOSTISCHER TEST
für metabolisch bedingte Wahrnehmungsstörungen

Anleitung: Lesen Sie die nummerierten Aussagen (von 1-81 und 102-145) nacheinander durch.
Trifft eine Aussage für Sie jetzt aktuell zu, dann kreuzen Sie sie bei „O"an.

O 1 Die Gesichter der Leute pulsieren manchmal während ich sie anschaue.

O 2 Die Gesichter der Leute scheinen sich in der Größe zu verändern während ich sie anschaue.

O 3 Die Augen der Leute sehen stechend und schrecklich aus.

O 4 Die Leute beobachten mich viel mehr als früher.

O 5 Die Leute beobachten mich ständig.

O 6 Ich fühle Strahlen von Energie auf mir.

O 7 Die meisten Menschen haben einen Heiligenschein (helle Ränder um die Köpfe).

O 8 Manchmal habe ich Visionen von Menschen beim Schließen der Augen.

O 9 Manchmal habe ich Visionen von Menschen am Tage bei offenen Augen.

O 10 Manchmal habe ich Visionen von Gott und Christus.

O 11 Manchmal habe ich Visionen von Tieren oder ganzen Szenen.

O 12 Manchmal kommt mIr die Welt unwirklich vor.

O 13 Manchmal fühle Ich mich sehr unwirklich.

O 14 Beim Anschauen kommen mir Dinge wie Stühle oder Tische fremdartig vor.

O 15 Beim Anschauen kommen mir die Leute fremdartig vor.

O 16 Oft scheinen mir Leute wie jemand anderes, wenn ich sie anschaue.

O 17 Ab und zu ändert sich mein Gesicht wenn ich in den Spiegel schaue und sieht anders aus.

O 18 Mein Körper kommt mir ab und zu verändert vor - zu groß oder zu klein, nicht in der richtigen Proportion.

O 19 Manchvnal beim Hinschauen wird die Welt sehr hell.

O 20 Manchmal beim Hinschauen wird die Welt sehr düster.

O 21 Manchmal beim Lesen fangen die Wörter an komisch auszusehen, sie bewegen sich oder verschwimmen.

O 22 Manchmal beim Fernsehen sieht das Fernsehbild sehr fremdartig aus.

O 23 Manchmal habe ich das Gefühl, daß mich ein Nebel oder Schleier von der Welt ausschließt.

O 24 Manchmal pulsieren Gegenstände wenn ich sie anschaue.

O 25 Bilder erscheinen mir lebendig und scheinen zu atmen.

O 26 Oft sehe ich Funken oder Lichtpunkte vor mir hinschweben.

O 27 Meine Hände und Füße kommen mir manchmal viel zu groß für mich vor.

O 28 Manchmal habe ich das Gefühl, meinen Körper verlassen zu haben.

O 29 Oft habe ich das Gefühl, meinen Körper verlassen zu haben.

O 30 Mein Gehör ist jetzt viel empfindlicher als es jemals war.

O 31 Es fällt mir jetzt schwerer die Leute zu hören.

O 32 Oft habe ich singende Laute in meinen Ohren.

O 33 Ich höre oder habe oft Stimmen gehört.

O 34 Ich höre oder habe oft Stimmen gehört, die über mich oder zu mir sprechen.

O 35 Ich hatte oft das Gefuhl, daß in meinem Kopf eine andere Stimme ist.

O 36 Ich habe oft fremde Laute gehört, z.B. Gelächter, die mich erschrecken.

O 37 Ich hörte schon aus Radio, Fernsehgräten oder Tonbondgeräten Stimmen, die über mich sprechen.

O 38 Mein Tastsinn ist jetzt sehr feinfühlig geworden.

O 39 Manchmal habe ich das Gefühl, daß etwas unter meiner Haut kriecht.

O 40 Manchmal fühlte ich, wie elektrische Strahlen mich durchfließen.

O 41 Einige meiner Organe kommen mir wie tot vor.

O 42 Manchmal kommt mir mein Magen wie tot vor.

O 43 Manchmal kommt mir mein Darm tot vor.

O 44 Manchmal fühlte ich mich gezwickt von unsichtbaren Dingen.

O 45 Es fällt mir jetzt schwerer, heiß oder kalt zu spüren.

O 46 Manchmal spüre ich sonderbare Vibrationen, die wie ein Schauer durch mich gehen.

O 47 Manche Speisen, die vorher nie einen komischen Geschmack hatten, schmekken jetzt komisch.

O 48 Bei manchen Essen kann ich bittere Bestandteile, wie etwa Gift, schmecken.

O 49 Das Essen schmeckt fad und lau.

O 50 Es fällt mir jetzt schwerer, das Essen zu schmecken.

O 51 Wasser hat jetzt einen komischen Beigechmack

O 52 Ich kann nicht mehr sagen, wieviel Zeit verstrichen ist.

O 53 Mir scheint, die Tage vergehen nur sehr langsam.

O 54 Manche Tage gehen so schnell vorbei, als wären es nur Minuten gewesen.

O 55 Es fällt mir viel schwerer, Verabredungen einzuhalten.

O 56 Es fällt mir viel schwerer, meine Arbeit rechtzeitig zu erledigen.

O 57 Sachen riechen jetzt sehr komisch.

O 58 Mein Körpergeruch ist jetzt viel auffallender als früher.

O 59 Mein Körpergeruch ist jetzt viel unangenehmer.

O 60 Ich schwitze jetzt mehr als gewöhnlich.

O 61 Ich kann Parfüm nicht mehr so gut riechen wie früher.

O 62 Das Essen riecht jetzt komisch.

O 63 Manchmal habe ich eine richtige Leere im Kopf.

O 64 Meine Ideen verschwinden manchmal für einige Momente, um dann wieder aufzutauchen.

O 65 Ich werde von sehr störenden Gedanken belästigt.

O 66 Mein Bewußtsein rast von mir weg.

O 67 Manchmal nehme ich Leute wahr, die über mich reden.

O 68 Es gibt Leute, die versuchen mir zu schaden.

O 69 Es gibt irgend einen Komplott gegen mich.

O 70 Ich habe von Gott für mein Leben einen Auftag erhalten.

O 71 Manchmal können andere Leute meine Gedanken lesen.

O 72 Ich kann die Gedanken anderer Leute lesen.

O 73 Manchmal, wenn ich in eine neue Situation komme, habe ich ganz das Gefühl, die Situation ist eine Wiederholung einer Situation, die ich früher schon erlebt habe.

O 74 Ich komme jetzt leicht durcheinander.

O 75 Ich bin jetzt viel vergeßlicher.

O 76 Ich bin jetzt krank.

O 77 Ich kann mich nicht entscheiden in Dingen, die mir früher keine Schwierigkeiten bereiteten.

O 78 Wenn ich schnell handeln muß, geraten meine Gedanken völlig durcheinander.

O 79 Sehr oft fasse ich Anweisungen falsch auf.

O 80 Die Leute beobachten mich.

O 81 Fremde Leute oder Orte machen mir Angst.

O 102 Sehr oft bin ich sehr müde.

O 103 Sehr oft leide ich unter schwerer nervöser Erschöpfung.

O 104 Es fällt mir oft sehr schwer, nachts einzuschlafen.

O 105 Auf einer Party fühle ich mich meistens allein und traurig.

O 106 Ich fühle mich meistens elend und niedergeschlagen.

O 107 Das Leben erscheint mir völlig hoffnungslos.

O 108 Ich bin ganz fürchterlich schüchtern.

O 109 Ich werde oft von Leuten mißverstanden.

O 110 Ich muß vor Freunden auf der Hut sein.

O 111 Sehr oft irritieren mich Freunde.

O 112 Meine Familie irritiert mich sehr.

O 113 Ich bin oft sehr schwankend.

O 114 Ich bin ständig gespannt und zittrig.

O 115 Bei plötzlichen Geräuschen reißt es mich hoch oder ich zucke erschreckt zusammen.

O 116 Oft habe ich Angst bei plötzlichen Geräuschen oder Bewegungen in der Nacht.

O 117 Manchmal habe ich das Gefühl, meine Hände und Füße sind ganz weit weg.

O 118 Meine Hände und Füße sehen jetzt oft sehr klein aus.

O 119 Autos scheinen jetzt sehr schnell zu fahren. Ich kann nicht mehr sicher sein, wo sie sind.

O 120 Beim Autofahren ändern Dinge und Menschen ihre Form sehr schnell. Das war früher nicht so.

O 121 Oft höre ich meine Gedanken in meinem Kopf.

O 122 Oft höre ich meine Gedanken außerhalb meines Kopfes.

O 123 Ich höre meine eigenen Gedanken so deutlich wie eine Stimme.

O 124 Oft fühlen sich meine Knochen weich an.

O 125 Zigaretten schmecken jetzt komisch.

O 126 Der Zigarettenrauch anderer Leute riecht fremdartig - wie ein Gas.

O 127 Die Welt ist für mich zeitlos geworden.

O 128 Die Zeit scheint sich kürzlich geändert zu haben, aber ich weiß nicht genau wie.

O 129 Andere Leute riechen merkwürdig.

O 130 Die Leute sehen aus, als ob zie tot wären.

O 131 Ich komme mir vor, als wäre ich tot.

O 132 Die Leute sind oft neidisch auf mich.

O 133 Viele Leute wissen, daß ich einen Auftrag im Leben habe.

O 134 Die Leute machen etwas mit meinem Körper, um mir zu schaden.

O 135 Die Leute machen etwas mit meinem Körper, um mir zu helfen.

O 136 Die Leute machen etwas mit meinen Gedanken, um mir zu schaden.

O 137 Die Leute machen etwas mit meinen Gedanken um mir zu helfen.

O 138 Ich weiß, daß die meisten Leute sehr viel von mir erwarten.

O 139 Neuerdings bekomme ich öfters Angst, wenn ich alleine Auto fahre.

O 140 Ich bekomme jetzt mehr Angst, wenn ich von anderen im Auto mitgenommen werde.

O 141 Ich begegne ungern anderen Menschen - man kann jetzt niemandem trauen,

O 142 Jetzt bewundern mich mehr Leute als je zuvor.

O 143 Die meisten Leute hassen mich.

O 144 Für mich scheinen Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft alle durcheinander geraten zu sein.

O 145 Ich bin nicht sicher, wer ich bin.





Zeichenerklärung: ----- wird einfach gewertet , == bei den Gesamtpunkten doppelt, in den Subtesten einfach.
Subteste:
s: sensorische Wahrnehmung (maximal 53 Punkte);
p: Paranoia (maximal 15);
d: Depression (maximal 18) unterstrichene Zahlen:
K Kurzform (maximal 17);
R (Ratio): Quotient der Gesamt-bewertung (maximal 149) dividiert durch den Subtest Depression -
wenn dieser 0 beträgt, Gesamtpunkte mit 2 multiplizieren (R gilt als bester Anhalt für Schizophrenien).


Bewertung:
Übertragen Sie Ihre Kreuzchen auf die Tabelle zur Auswertung oben [z.B. 8 ----- wird 8 –I-- ; 1 == s wird 1 =I= s] und zählen Sie der obenstehenden Zeichenerklärung entsprechend Ihre Punkte aus.

1 == s26 ----- 51 ----- s76 ----- 121 == s 2 == s27 ----- s52 == s77 ----- d122 == s 3 ----- 28 ----- s53 ----- d78 ----- d123 ----- s 4 ----- sp29 ----- s54 ----- s79 ----- 124 ----- s 5 ----- sp 30 ----- 55 ----- 80 ----- 125 ----- s 6 ----- 31 ----- d56 ----- d81 ----- p126 ----- s 7 ----- s32 ----- 57 == s102 ----- d127 ----- s 8 ----- 33 ----- s58 ----- 103 ----- d128 == s 9 ----- s34 == sp59 ----- 104 ----- d129 == s10 ----- s35 ----- s60 ----- 105 ----- d130 == s11 ----- s36 == s61 ----- 106 ----- d131 ----- s12 ----- s37 == s62 ----- s107 ----- d132 ----- p13 ----- s38 ----- 63 ----- 108 ----- 133 ----- 14 == s39 ----- s64 ----- 109 ----- 134 == p15 ----- s40 ----- s65 ----- 110 ----- 135 ----- p16 ----- 41 ----- s66 ----- 111 ----- d136 == p17 ----- s42 ----- s67 ----- p112 ----- d137 ----- p18 ----- s43 ----- s68 == p113 ----- d138 ----- 19 ----- 44 == s69 ----- p114 ----- d139 == 20 ----- d45 ----- 70 ----- 115 ----- d140 ----- 21 ----- s46 ----- 71 ----- 116 ----- 141 == p22 ----- 47 ----- 72 == 117 == s142 ----- p23 ----- s48 ----- s73 ----- 118 == s143 == p24 ----- s49 ----- d74 ----- 119 == s144 ----- s25 ----- 50 ----- 75 ----- 120 == s145 ==
Ergebnisse:
Bei den Gesamtpunkten gelten 0 - 30 als normal;
70 Punkte gelten als "break off point", zu den Subtestergebnissen
s. die letzte Zeile der folgenden Tabelle.

TestGesamtspdKRErgebnisnormal0-30< 4< 3-5< 4-8< 3-4< 4,9

Teil3.
Medizinisch-nutriologische Grundlagen
der Entzugsbehandlung von Heroinsüchtigen Dr. med. Hannes Kapuste

Zusammenfassung
Die beiden vorausgehenden Teile dieser Arbeit (J Orth Med 7:278-88 u. 399-416) haben eine Reihe von Tatsachen und Gesichtspunkten ergeben, die für die nutriologische Behandlung unserer Opioidabhängigen in Betracht zu ziehen sind:

1 Die Entzugsbehandlung von heroinsüchtigen Veteranen des Krieges in Vietnam war wesentlich erfolgreicher, als die der zivilen Süchtigen. Als Erklärung kommt dabei u.a. in Betracht, dass es sich bei den Veteranen um eine Auslese gesunder Männer handelte, die gesund ernährt worden waren.

2 Die weit überwiegende Mehrheit der zivilen Opioid-Abhängigen leidet komorbid an psychiatrischen Krankheiten und Befindlichkeitsstörungen, die mit Opiaten geheilt oder gelindert werden können. Daher stellt sich die Frage, ob sich auch mit nutriologischen Mitteln Erfolge erreichen lassen.
3 Ein großer Anteil unserer Süchtigen ist schlecht ernährt und treibt vor allem einen durch Opiate induzierten massiven Zuckermissbrauch. Daher wird zu prüfen sein, in welchem Umfang die dokumentierte Komorbidität der zivilen Opioidabhängigen ernährungsbedingt sein und nutriologisch überwunden werden kann.

4 Als begleitende psychiatrische Krankheiten findet man am häufigsten Depressionen und antisoziale Persönlichkeitsstörungen, sehr häufig Alkoholismus sowie multiplen Substanzabusus, ferner Angst und Phobien und manchmal Schizophrenien.

5 Die Abhängigen leiden weiter unter einer Vielzahl von Symptomen, vor allem solchen, die in Zusammenhang mit Hypoglykämien beschrieben wurden (Seite 22), Störungen des Kurzzeitgedächtnisses, des Denkens und Fühlens und an anderen Dysperzeptionen, die auf Störungen des Sehens, Hörens, des Geschmacks- und Geruchssinnes und der Zeitwahrnehmung beruhen.

Im folgenden Teil dieser Arbeit soll eine Vielzahl von Arbeiten referiert und besprochen werden, aus denen hervorgeht, in welchem Umfang die Abhängigkeit von Opioiden und die begleitenden Krankheiten und Symptome mit schlechter Ernährung zusammenhängen und mit nutriologischen Mitteln behandelt werden können.

Das Hypoascorbämie-
Kwashiorkor-Konzept

Die umfangreichsten und in mehrfacher Hinsicht besonders interessanten Arbeiten über die orthomolekulare Behandlung von Süchtigen sind die bereits erwähnten Arbeiten von Libby und Stone 1977 [64], bzw. Libby et al. 1982 [65] im damaligen Journal of Orthomolecular Psychiatry.

Gestützt auf frühere Arbeiten von Stone [83], die Arbeiten von Ghione [84] und Scher [85] und die Beobachtung, dass Süchtige sich habituell schlecht ernährten und bei Untersuchung ihres Urins im Gegensatz zum Normalen konsistent eine Hypoaminoacidurie und keine Ascorbinsäure [86] aufwiesen, interpretierten Libby und Stone die etablierte Sucht als ein Hypoascorbämie-Kwashiorkor-artiges Syndrom.

Bei ihrem Heroin- bzw. Methadon-Entzugsprogramm (1977) ersetzten sie die
Opioide abrupt durch, je nach Abhängigkeit, 25-85 g Na-Ascorbat pro Tag, neben 9 Esslöffeln eines prädigestierten Proteinpräparates [87] und hohen Dosen von Multivitaminen und -mineralien [88] über den Tag verteilt gegeben. Entzugssymptome traten nicht auf oder konnten durch Erhöhung der Ascorbatdosis behoben werden. Nach 2-3 Tagen bekamen die meisten Patienten wieder Appetit, konnten erstmalig wieder gut schlafen und fühlten sich wohl.

Die Megadosen Ascorbat wurden für 4-6 Tage gegeben und dann schrittweise auf etwa 10 g reduziert und geringere Dosen von Vitaminen und Mineralien gegeben. Das Proteinpräparat wurde abgesetzt, sobald die Patienten gut aßen.
Die Autoren berichten einen ungewöhnlichen Erfolg ihrer Pilotuntersuchung: 30/ 30 Patienten seien erfolgreich ent