Narkose Entzug

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Zusammenfassung:
Nach den Angaben verschiedener Autoren soll es möglich sein, einen Opiatentzug ohne Beschwerden durchzustehen, indem in einer 6 stündige Narkose durch einen Opiatantagonisten ein Entzugssyndrom ausgelöst wird. Unter fortgesetzter Gabe von Opiatantagonisten nach Beendigung der Narkose soll ein erneutes Auftreten von Entzugserscheinungen verhindert werden. Diese Art des Entzugs soll innerhalb von zwölf Stunden abgeschlossen sein, wobei nach Beendigung der etwa sechsstündigen Narkose das Entzugssyndrom durch fortgesetzte Gabe von Opiatantagonisten verhindert werden soll. Wir wollten deshalb bei fünfzehn opiatabhängigen Patienten die Effizienz und die Sicherheit dieses Verfahrens überprüfen.

Methode: Bei fünf von Methadon, vier von Dihydrocodein und drei von Heroin abhängigen Patienten wurden die objektivierbaren und die subjektiv empfundenen Opiatentzugssymptome täglich skaliert erfasst und der Urin auf Drogenfreiheit überprüft. Der Entzug galt als abgeschlossen, wenn keine Entzugssymptome mehr beobachtbar waren, und wenn der Urin drogenfrei war. Mit Propofol und Midazolam wurde eine sechsstündige Narkose durchgeführt. Zu Beginn der Narkose wurden 0,2 mg/kg KG Naloxon i.v. und 50 - 100 mg Naltrexon per Magensonde verabreicht. Nach Abklingen der Narkose erhielten vier Patienten Naltrexon p.o.

Ergebnisse: Nach dem zwölften Patienten mußte die Studie wegen unerwarteter Komplikationen abgebrochen werden. Zweimal kam es zu kompensierter Nierninsuffiziez, einmal zu einem Lungenversagen, das eine 35 Tage andauernde Beatmung erforderte. Bei allen 11 auswertbaren Patienten bestanden auch nach der Narkosephase erhebliche Opiatentzugserscheinungen. Die Patienten waren nach der Narkosephase nicht drogenfrei, und die Entgiftung war nie schneller als in einem Zeitraum von vier Tagen abgeschlossen. Wir schließen daraus, daß dieses Verfahren nicht geeignet ist, innerhalb eines Tages zu entgiften und, daß gesundheitsgefährdende Nebenwirkungen auftreten können.

Einleitung
Ein Problem bei der Entzugsbehandlung Opiatabhängiger ist die hohe Abbruchrate. Für stationäre Entzugsbehandlungen werden 20% - 30% Abbrüche, für ambulante Behandlungsformen werden bis 80% angegeben [16].Da beim Opiatentzug auftretenden Beschwerden für die hohen Abbruchraten verantwortlich gemacht werden, wird versucht, das Entzugssyndrom pharmakologisch zu mildern. Verwendung finden Opiatagonisten wie Methadon, partielle Opiatagonisten wie Buprenorphin [7], zentral wirkende Alpha-2-Noradrenalinrezeptor stimulierende Substanzen wie Clonidin [20], Lofexidin [21] oder Guafacin [17] und Sedativa wie Benzodiazepine [12]. Seit etwa 1971 [14] wird erprobt, ob durch wiederholte, hochdosierte Gabe von Opiatantagonisten Entzugserscheinungen verhindert werden können [9]. Unter Verwendung der Opiatantagonisten Naloxon und Naltrexon soll eine rasche und beschwerdefreie Entgiftung in ein [15] bis drei [10] Tagen oder sogar in zwölf Stunden [8] möglich sein. Dies erweckte in Deutschland, speziell im Raum München nach spektakulären Berichten ("im Tiefschlaf die Nadel vergessen" [13]) die Hoffnung auf eine rasche, unkomplizierte Lösung des Drogenproblems. Speziell wurde über das "UROD™ "- Verfahren (Ultra rapid opiate detoxification) berichtet, das J. Legarda [8] in den CITA Kliniken kommerziell anwendet. Diese Methode ist eine Abwandlung des von Loimer [10] beschriebenen Verfahrens, bei dem mit Naloxon und Naltrexon in hohen Dosen ein Entzug provoziert und unter Narkose nicht wahrgenommen wird. Nach der Narkose soll der Patient unter fortgesetzter Gabe von Naloxon bzw. Naltrexon keine Opiatentzugserscheinungen mehr haben [8]. Die im folgenden beschriebene "AINOS"*) - Studie wurde an einem kleinen Patientenkollektiv durchgeführt, um vor einer eventuellen weiteren Anwendung des Verfahrens die Praxistauglichkeit, die Effizienz und die Sicherheit der Methode zu testen.

Methoden
Patienten:
Einschlußkriterium war Opiatabhängigkeit (ICD-Nr. 304.0). Geplant waren bei je 5 Patienten mit ausschließlichem Gebrauch von Methadon, Dihydrocodein oder Heroin den Opiatschnellentzug durchzuführen. Die Patienten hatten sich selbst zur Teilnahme an der Studie gemeldet und waren ausführlich über mögliche Risiken aufgeklärt worden. Ausschlußkriterien waren Schwangerschaft, Minderjährigkeit, Polytoxikomanie, Geschäftsunfähigkeit, Begleiterkrankungen außer Anti-HCV-Positivität.


Ablauf

Die Patienten kamen einen Tag vor dem Entzug in Narkose zur Aufnahme, die internistische-, die Sucht- und die psychiatrische Anamnese wurden erhoben und der Urin auf Suchtstoffe (FPIA-Abbot®, REMEDI®) untersucht. In achtstündigen Abständen wurden vom Pflegepersonal die objektivierbaren Opiatentzugsparameter auf einer Opiatentzugsskala, modifiziert nach Himmelsbach [6] dokumentiert. Einmal täglich, beschrieben die Patienten ihre Entzugsbeschwerden auf einem hierfür entwickelten skalierten Fragebogen und ihre Selbstbefindlichkeit auf Fragebögen nach Zerssen Bf-S, Bf-S', B-L und B-L' [22]. Vor Einleitung des Schnellentzugs mußte der Patient entweder spontan oder im Naloxontest nach Judson ein mindestens mittelschweres Opiatentzugssyndrom entwickelt haben [5]. Für die Narkosephase am nächsten Tag erhielten die Patienten zentrale Venenkatheter, Magensonden, Blasenkatheter und Fäkalkollektoren, sie wurden endotracheal intubiert und maschinell beatmet. Sediert wurde initial mit Bolusinjektionen von Midazolam und Propofol, später mit Midazolam als Dauerinfusion. Der Blutdruck wurde kontinuierlich blutig, der ZVD, die arteriellen Blutgase, die Serumelektrolyte, die Urinausscheidung in 2-4 stündigen Abständen gemessen. Mit Elektrolyt - Glucoseinfusionen (mindestens 90 ml/h) wurde der ZVD zwischen +4 und +8 mmHg gehalten. Während der Narkose wurde Clonidini zur Blutdruck und Herzfrequenzregulierung verabfolgt [Tabelle 2]. Als Dauerinfusionen wurden 400 IE/h Heparin und 3,3 mg/h Omeprazol verabreicht. Nach Narkoseeinleitung wurden 0,2 mg/kg Naloxon innerhalb einer Stunde infundiert, anschließend wurde Naltrexon per Magensonde gegeben. Sieben Patienten erhielten 100 mg, fünf Patienten erhielten 50 mg Naltrexon. Die unter Sedierung noch beobachtbaren Opiatenzugserscheinungen wurden zweistündlich auf den Entzugsskalen nach Himmelsbach und nach Judson [5] dokumentiert. Nach sechs Stunden wurden Sedierung und Chlonidininfusion beendet. Ein Naloxon Provokationstest mit 0,8 mg Naloxon wurde durchgeführt. Bei positivem Ausfall des Naloxon- Tests oder, wenn nach Abklingen der Sedierung und vor Extubation Opiatentzugserscheinungen auftraten, wurde erneut 50 mg Naltrexon gegeben, und so lange sediert bis die Extubation ohne Gefährdung möglich war. Nach der Extubation wurden die Patienten in die geschlossene Intermediate Care Station verlegt. Es war geplant, täglich 50 - 100 mg Naltrexon p.o. weiter zu geben. Wegen nach Naltrexoneinnahme verstärkt auftretenden Entzugsbeschwerden, verweigerten aber Patienrten außer einem die tägliche Naltrexoneinnahme. Alle Patienten sollten bis zur Drogenfreiheit in stationärer Beobachtung bleiben, drei verließen vorzeitig die Klinik, stellten sich jedoch bis zur Drogenfreiheit täglich ambulant zur Urinkontrolle und zur Befunderhebung vor.


Auswertungskriterien:
Effizienz:

Nach Legarda [8] und Loimer ([9], [10] und pers. Mitteilung) sollen die Patienten nach dem Aufwachen aus der Narkose keine Opiatentzugserscheinungen haben und der Entzug innerhalb von 12 Stunden bis drei Tagen abgeschlossen sein. Ziel der Studie war die Überprüfung dieser Literaturangaben. Definitionsgemäß ist der Entzug beendet, wenn der Patient entgiftet (=frei von Gift) ist und keine Entzugserscheinungen mehr beobachtet werden. Der Entzug galt als abgeschlossen, wenn der Urin drogenfrei war, und wenn das Entzugssyndrom über zwei acht-Stundenschichten < 3 Punkte auf der objektiven Entzugsskala hatte. Die Methode sollte als effektiv bewertet werden, wenn die Entgiftung mit dem Narkoseverfahren innerhalb eines Zeitraums von maximal drei Tagen abgeschlossen hätte werden können oder die Patienten nach Beendigung der Narkose keine objektivierbaren Opiatenzugserscheinungen mehr entwickelt hätten.


Sicherheit:

Im Rahmen der Pilotstudie sollte das Verfahren als sicher bewertet werden, wenn keine unerwünschten, schwerwiegenden, die Gesundheit des Patienten bedrohenden oder den stationären Aufenthalt verlängernden Ereignisse auftreten sollten.
Die AINOS Studie wurde von der Ethikkommission des Kl. R.d.Isar gebilligt.


Dokumentationsbögen:

Objektivierbare Entzugserscheinungen wurden in achtstündigen Abständen auf einer nach Himmelsbach [4] modifizierten Skala dokumentiert. Bei Vorhandensein erhielt jedes der folgenden Symptome einen Punkt: Rhinorrhoe, Tränenfluß, Niesen, Schwitzen, Mydriasis, Gänsehaut, spontane Muskelzuckungen, Tremor, Appetitlosigkeit, RRsyst >140 mmHg, RRsyst < 100 mmHg, Puls > 100/min, Atmung > 24/min, sichtbare Muskelkrämpfe, Diarrhöe, Erbrechen und Rektaltemperatur > 38,0°C. Die Punkte wurden addiert, zur Auswertung wurde der Tagesmittelwert berechnet.
Subjektive, d.h. für einen Beobachter nicht unbedingt sichtbare Entzugssymptome, wurden nach Angaben der Patienten einmal täglich, um 13:00 Uhr, skaliert erfaßt. Die folgenden 17 Beschwerden erhielten je 0 (nicht vorhanden) bis 3 (sehr stark) Punkte: Bauchschmerzen, Durchfall, Verstopfung, Kopfschmerzen, Knochenschmerzen, Appetitlosigkeit, Frieren/Hitze, Müdigkeit/Schlaflosigkeit, Abgeschlagenheit, quälende Träume, Suchtdruck, Übelkeit, Schwitzen, innere Unruhe, Schwindel, Zittern/Muskelzucken, Depressionen. Die Punkte wurden addiert.


Ergebnisse:

Effizienz: Wie aus Tabelle 2 hervorgeht, waren nach Abschluß der Narkosephase sowohl subjektive als auch objektive Entzugserscheinungen vorhanden, die stärker waren als vor der Narkosephase. Die meisten objektiven Entzugssyndrome wurden am Tag nach der Narkose beobachtet. Im subjektiven Empfinden erlebten die Patienten den 2. Tag als den schlimmsten. (bestätigt durch die Befindlichkeitsskala nach Zerssenen).
Während der Narkosephase waren infolge der Sedierung keine Entzugserscheinungen sichtbar. Nach Abklingen der Sedierung hatten alle Patienten Opiatentzugsbeschwerden. Deshalb konnte die Studie nicht wie geplant durchgeführt werden: Nur fünf Patienten ließen sich dazu bewegen, Naltrexon einzunehmen. Da nach Einnahme von Naltrexon sich das Opiatentzugssyndrom verstärkte, nahmen von diesen fünf nur zwei Patienten Naltrexon mehr als einmal ein, und nur bei einem Patienten (Polamidonabhängig, tägliche Dosis 16,5 mg) konnte Naltrexon konsequent bis zur Entlassung gegeben werden.
Ein polamidonabhängiger Patient empfand die von Naltrexon ausgelösten Entzugserscheinungen so schwer, daß er die Gabe von 25 mg L-Polamidon erzwang. Dieser Patient konnte in die Auswertung nicht mit aufgenommen werden. Neun Patienten erhielten zur Milderung des Entzugssyndroms nach der Narkose vorübergehend Clonidin .


Sicherheit

Bei drei Patienten kam es zu unerwünschten Nebenwirkungen, wegen derer die Studie vorzeitig beendet werden mußte. Zwei Patienten entwickelten eine kompensierte Niereninsuffizienz, ein Patient ein Lungenversagen. Beide Patienten mit Nierenversagen entzogen von Polamidon. Der erste Patient mit Nierenisuffizienz entwickelte einen Kreatininanstieg auf 2,7 mg/dl. Seine Nierenfunktion normalisierte sich ohne spezifische Maßnahmen innerhalb von 3 Tagen.
Der zweite Patient mit Nierenversagen stieg mit dem Kreatininwert auf maximal 7,6 mg/dl und mit dem Harnstoff-N auf 83 mg/dl am 4. Tag nach der Narkose an. Er war vom 1. bis zum 3. Tag oligurisch (390 mg Urinproduktion/24 Std.). Nach intravenöser Flüssigkeits- und Furosemidgabe sanken die Retentionswerte am achten Tag nach der Narkose auf Normalwerte ab. Die Proteinuriediagnostik am fünften Tag zeigte eine deutliche glomeruläre und eine geringe tubuläre Komponente.
Der dritte, ein i.v. heroinabhängiger Patient entwickelte nach der Narkose ein Lungenversagen. Bei der Aufnahme des Patienten fanden sich eine Lyphopenie und mäsige BKS-Beschleunigung. Bei der Anamnese hatte er eine kurz zuvor durchgemachte Lungenentzündung verschwiegen. Die Narkosephase war, abgesehen von hohem Sedativaverbrauch und bronchialer Hypersekretion, unauffällig: der Patient erbrach einmal, aspirierte aber nicht. Wegen heftiger Entzugserscheinungen nach Beendigung der Sedierung und der Gabe von Natlrexon mußte er noch für weitere 21 Stunden sediert werden. Danach trat ein Lungenversagen ohne radiologisches Korrelat auf. Eine auffällige bronchiale Hypersekretion erforderte eine aufwendige Bronchialtoilette mit teilweise mehrfach täglichem bronchoskopischem Absaugen. Er wurde keimgerecht antibiotisch behandelt. Trotz umfangreicher Diagnostik ( multiple Röntgen Thorax- Aufnahmen, umfangreiche mikrobiologische und serologische Untersuchungen, BAL, Cytologie, sonstige Labordiagnostik) konnte die schlechte Lungenfunktion nicht ausreichend mit den gängigen Ursachen für Lungenversagen, wie Pneumonie, Lungenödem, Lungenembolie oder Sepsis-Syndrom erklärt werden. Es gelang, den Patienten nach 35 Tagen zu extubieren und nach 51 Tagen beschwerdefrei nach Hause zu entlassen.

Diskussion
Sicherheit:

Die Pilotstudie mußte wegen der gesundheitsbedrohenden Ereignisse abgebrochen werden. Die Ursachen sowohl der Niereninsuffizienzen, als auch des Lungenversagens sind unklar. Denkbar sind vorbestehende Erkrankungen, Effekte der Narkose oder unerwünschte, bisher nicht bekannte Effekte der hochdosierten Opiatantagonisten.
Bei beiden Patienten mit Nierenversagen hatte keine vorbestehende Nierenerkrankung bestanden. Ein Nierenversagen während der Narkose kann durch Hypovolämie, oder durch Bluddruckabfall ausgelöst werden. Diese Ursachen scheiden bei unseren Patienten jedoch aus, da der zentralvenöse Venendruck stets im physiologischen Bereich gehalten, und kein Blutdruckabfall beobachtet wurde. Von den während der Narkosephase gegebenen Medikamenten sind bisher keine nachteiligen Wirkungen auf die Nierenfunktion bekannt. Ein Zusammenhang zwischen der Nierenfunktionseinschränkung und der hochdosierten Gabe von Opiatantagonisten erscheint möglich, da eine Beeinflussung des renalen Wasserhaushalts durch Opiatantagonisten bekannt ist. Die bisher beobachteten Effekte sind widersprüchlich. Im wesentlichen scheinen Opiatantagonisten die renale Wasserausscheidung aber eher zu steigern [2], [18], [3].
Ebenfalls unklar ist die Ursache des Lungenversagens. Hier sind als wahrscheinlichste Möglichkeiten zu diskutierten: Aspiration oder Keimaszension trotz geblocktem Tubus in Verbindung mit vorbestehender Lungenschädigung und vorbestehendem Immundefekt oder eine Nebenwirkung des hochdosierten Opiatantagonisten. Es gibt eine Reihe von Fallberichten, die ein Lungenödem, mutmaßlich neurogenen Ursprungs, als Nebenwirkung von Naloxon beschreiben. [19], [11], [1]. Allerdings waren die radiologischen Veränderungen weder typisch für ein Lungenödem noch für eine schwere Pneumonie.


Effizienz:

Alle Patienten hatten Opiatentzugserscheinungen, die objektiv beobachtbar waren, und unter denen sie auch litten. Nach Loimer soll das Opiatentzugssyndrom unterdrückt werden, wenn kontinuierlich eine ausreichend hohe Serum- bzw. Gewebekonzentration des Opiatantagonisten aufrechterhalten wird. Unsere Beobachtungen können dieses nicht bestätigen. Einem Patienten wurde Naltrexon häufiger, d.h. in sechs- bis maximal vierzehnstündigen Abständen und in doppelter Dosierung gegeben, um die Serum- und Gewebskonzentration auf keinen Fall unter die postulierte, in ihrer Höhe aber unbekannte Schwelle fallen zu lassen. Dennoch hatte dieser Patient heftige Opiatentzugssymptome, die sich jeweils nach der Einnahme von Naltrexon verstärkten. Der Patient, der bis Entlassung täglich einmal 50 mg Naltrexon einnahm, hatte im Verlauf ein Opiatentzugssyndrom, das sich von dem der anderen Patienten nur dadurch unterschied, daß die Symptome nach Naltrexoneinnahme vorübergehend stärker wurden. Gegen die Annahme, daß die Besetzung der Opiatrezeptoren durch Naltrexon das Entzugssyndrom verhindert, spricht, daß alle Patienten Opiatentzugserscheinungen aufwiesen, obwohl Naltrexon noch im Körper anwesend war. Wir vermuten, daß bei dem Narkoseentzugsverfahren mit den Opiatantagonisten das Opiatentzugssyndrom ausgelöst , aber von der Sedierung unterdrückt wird. Hierfür spricht, daß die Patienten, bei kurzzeitiger Aufhebung der Sedierung mit Flumazenil ein schweres Opiatentzugssyndrom hatten. Nach Abklingen der Narkose wird das volle Entzugssydrom sichtbar. Trotz der Entzugsbeschwerden war die Akzeptanz dieser Methode bei den Patienten groß. Zwei Patienten, die mit dem Verfahren entgiftet hatten, erbaten nach Rückfällen um eine Wiederaufnahme des Entzuges in Narkose.
Bei einem Vergleich mit einem historischen Kontrollkollektiv unterschieden sich die Patienten, die vom Dihydrocodein entzogen nicht von den Patienten, die den Entzug in Narkose antraten (Abb 1 + 2). Wegen der großen Streubreite der Entzugsbeschwerden sind hierzu keine statistischen Aussagen möglich.
In unserer Pilotstudie konnten wir die in der Literatur angegebenen Vorteile des Entzugs in Narkose nicht nachvollziehen. Im Gegensatz zu den Literaturangaben von Loimer und Legarda war dieses Entzugsverfahren weder beschwerde- noch nebenwirkungsfrei.Möglicherweise kommen wir zu diesem Ergebnis, weil in unserer Studie - im Gegensatz zu den vorgenannten Autoren - nur Patienten eingeschlossen waren, bei denen ein mittelschweres bzw. schweres Entzugssyndrom zu erwarten war. Andererseits ist das genau das Patientenkollektiv, für welches dieses Verfahren - wenn es funktionieren würde - geeignet wäre.

Fazit für die Praxis

Der Opiatentzug in Narkose ist ein experimentelles, mit Risiken behaftetes Verfahren zur Entgiftung. Vorteile gegenüber dem konventionellen "kalten" Entzug wurden keine beobachtet.

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Wir von INTRACEREBRAL können uns nur schwer vorstellen, dass die gebildeten Daman und Herren Urheber dieser Narkose Entzugsmethode, all die Leute, welche die positiven wissenschaftlichen Abreiten über diese Methode veröffentlicht hatten, nicht gewußt hätten, wie verheerend diese Methode sich auf die Patienten auswirkt. Wir sind deshalb geneigt, sie einer ideologisch motivierten und bewusst betriebenen Verbreitung gefälschter wissenschaftlicher Arbeiten zu beschuldigen.


...und während sich irgend welche Leute einen Namen schaffen mit derlei Unsinn,
leiden wir Morphinisten darunter wie Schlachtvieh.
Es ist an der Zeit, dass man in Angelegenheiten die uns und unser Leben betreffen, ausschließlich auf uns hört!

Wie lange müssen wir uns eigentlich noch durch eure monströsen Methoden foltern und quälen lassen bis ihr endlich einseht, dass man uns am besten unsere Medizin lässt und unsere Ruhe ??!!


INTRACEREBRAL
Die Morphinistenseite